Hensikt og omfang

  • Hensikten med veiledningen er å beskrive anamnese og undersøkelser som bør vurderes, foretatt ved alle utredninger av enkeltpersoner der det mistenkes arbeidsrelatert sykdom eller skade, samt i grove trekk angi hvordan tilhørende journalnotat utformes
    • Ved mange utredninger, særlig i bedriftshelsetjenesten, vil det i praksis være rimelig å bare ta med utvalgte deler av det som er anført i veiledningen
      • Dette f.eks. fordi en kan ha innhentet opplysninger på tidligere tidspunkter eller fordi problemstillingen er av en slik art at avgrensninger faller naturlig
  • Ved mer omfattende utredninger, bl.a. på arbeidsmedisinske institusjoner, kan det ofte være nødvendig å gå nøyere inn på en del forhold enn det selve veiledningen legger opp til
    • For slik bruk er det som vedlegg 1 tatt med en utvidet versjon av veiledningen
    • Vedlegg 1 vil også kunne fungere som bakgrunnsinformasjon og rettledning for de som i sitt arbeid stort sett bare vil bruke selve veiledningens kortere versjon
  • Den foreslåtte rekkefølge på punktene i veiledningen og vedlegg 1 gjelder primært den skriftlige nedtegningen, opplysningene kan i blant med fordel hentes inn i andre rekkefølger
  • De andre arbeidsmedisinske veiledningene som tar for seg utredning av enkeltpersoner med mistenkt arbeidsrelatert sykdom/skade bygger på denne veiledning (1.0) eller vedlegg 1 til veiledning nr. 1.0
    • For hver veiledning angis det om basis er veiledning nr. 1.0 eller vedlegg 1 til veiledning nr. 1.0, i det videre omtalt som basisdokument
    • Dette innebærer at det i de videre veiledningene i prinsippet ikke gjentas forhold som er omtalt i basisdokumentet
    • I disse andre veiledningene foretas utdypning av forhold omtalt i basisdokumentet, samt tas med relevante forhold som ikke er omtalt i dette.

Innledning

  • Konsultasjonsdato
  • Navn på den som har skrevet journalnotatet og de som får kopi
  • Hovedårsakene til henvendelsen
  • Navn på primærlege og/eller annen lege, samt henvisende instans

Slekt/sosialt

  • Forekomst av sykdommer i slekta
  • Familiære forhold, bolig og økonomiforhold
  • Spesiell etnisk/kulturell/religiøs tilhørighet

Tidligere sykdommer

  • Tidligere sykdommer og skader

Naturlige funksjoner

  • Relevante opplysninger

Medikamenter/stimulantia

  • Medisinbruk
  • Tobakksvaner
  • Alkoholvaner
  • Bruk av andre stimulantia

Arbeidsanamnese

Generell

  • Kort kronologisk opplisting av skolegang og oppnådde kvalifikasjoner, yrker og arbeidsplasser/arbeidsgivere med angivelse av tidsrom, samt fritids- og annen miljøeksponering
  • Perioder med arbeidsløshet og sykemelding/attføring/uføretrygd tas med der dette antas å ha interesse

Spesiell

  • En mer utførlig gjennomgang av eksponeringer og andre relevante forhold ved skolegang og annen opplæring, yrker, arbeidsplasser og perioder med arbeidsløshet og sykemelding/attføring/uføretrygd, samt fritids- og annen miljøeksponering.
  • Hovedpunkter fra egne arbeidsplassbesøk og foretatte målinger og vurderinger

Aktuelt

  • Aktuelle arbeidsmedisinske og andre relevante problemstillinger
  • Opplevelse av sosialt klima og organisatorisk arbeidsmiljø
  • Pasientens ønsker og forventninger
  • Plager hos andre eksponerte

Undersøkelser

Kliniske undersøkelser

  • Generelle observasjoner
  • Relevante kliniske undersøkelser

Supplerende kliniske undersøkelser

  • Relevante skjema o.l.
  • Provokasjons- og/eller eliminasjonsforsøk
  • Andre supplerende kliniske undersøkelser

Supplerende undersøkelser

  • Relevante klinisk kjemiske prøver
  • Andre supplerende undersøkelser

Vurderinger/konklusjoner

  • Systematisk og logisk framstilling av vurderingene
  • Sammenfatning og vurdering av eksponeringer, symptomatologi, funn og andre opplysninger
    • Eksponeringene sammenfattes med angivelse av omfang (nivå og tid) i den grad det er hensiktsmessig og vurderes i relasjon til symptomatologi, øvrige anamnestiske opplysninger, funn og annen informasjon
  • Kilder. For de viktigste opplysninger angis kilde. Prinsipielt kan kildene være:
    • Arbeidstakeren selv
    • Referanser som har spesifikk informasjon om aktuelle arbeidstakers eksponeringer og arbeidsoppgaver, f.eks. bht, arbeidsgiver, kolleger
    • Arbeidstilsynet
    • Kilder som har mer generelle opplysninger fra aktuelle arbeidsplass, f.eks. bht, arbeidsgiver, kolleger og Arbeidstilsynet
    • Kilder med generelle opplysninger uten spesifikk relasjon til aktuelle arbeidsplass, f.eks. artikler, bøker, Arbeidstilsynet og mer generelle erfaringer og kunnskaper
  • Konklusjoner med angivelse av ev. diagnoser
    • Det bør spesielt angis i hvilken grad det er grunn til å anta sammenheng mellom arbeidsrelaterte eksponeringer og skader/sykdommer/symptomer

Erstatningsforhold

  • Der det kan være aktuelt, antydes noe om graden av sannsynlighet for at personen kan ha krav på ytelser fra Folketrygden, Yrkesskadeforsikringen m.fl.
  • Det er viktig at en bidrar til at personen har et best mulig grunnlag for å vurdere om vedkommende skal reise krav om spesifikke ytelser vedr. yrkesskade eller yrkessykdom
  • Det er meget viktig å presisere at vi som utredende instans ikke har avgjørelsesmyndighet i forhold til godkjenning av yrkesskade eller yrkessykdom

Meldinger

  • Melding til Arbeidstilsynet, NAV og/eller arbeidsgiver som mistenkt yrkesskade eller yrkessykdom, samt at personen i så fall har gitt sitt samtykke

Ytterligere utredning og behandling

  • Planer for ytterligere utredning, behandling, tiltak og/eller annet, samt hvem som er ansvarlig for dette

Resyme

  • Meget kort oppsummering av det viktigste i journalnotatet

Informasjon til den ansatte

Hva du bør informere den ansatte om

  • Hovedpunktene i den informasjonen er gitt til personen, og relevante reaksjoner på denne

Vedlegg

Kilder

Fagmedarbeidere

  • Norsk Arbeidsmedisinsk Forening - Kvalitetsutvalget for Arbeidsmedisinske Veiledninger
  • Jan Haanes Marton, overlege, Haukeland sykehus, Bergen

Datoer

  • Sist endret: 07.03.2011