Vedlegg 3 til Helseovervåkning av asbesteksponerte

Spørreskjema ved luftveis/lungesykdommer (MCR)

(Medical Research Council - Questionnaire on Respiratory Symptoms 1976)

Bruksanvisningen må studeres nøye før skjemaet tas i bruk.

A Etternavn :
  Fornavn/mellomnavn :
  Adresse :
     
     
  Kjønn (M=1, K=2) :
  Personnummer (11 siffer) :
B Tidligere fornavn (om forskj. fra A) :
C Privat lege :
D Andre opplysninger :
  Sivilstatus (1=ugift, 2= gift, 3= enke/-mann, 4=skilt) :
  Yrke :
  Industri :
  Etnisk gruppe :
  Intervjuer :
  Undersøkelsesdato (mnd år) :
  Dato ansatt nåværende bedrift (mnd /år) :
  Varighet av ansettelse i annen bedrift samme yrke (måneder/år) :
  • Bruk den angitte ordlyd for hvert spørsmål. Benytt kun Ja=1, Nei=2 og andre anførte koder. Foreligger det tvil, anfør Nei=2.

Forhåndsmeddelse

  • "Jeg skal nå stille deg noen spørsmål som hovedsakelig angår luftveiene, lungene og brystet. Du skal kun svare ja eller nei så langt det er mulig"
  Hoste: Ja/nei
1 Hoster du vanligvis om morgenen om vinteren :
2 Hoster du vanligvis om dagen - eller om natten - om vinteren? :
  Hvis Ja til 1 eller 2:  
3 Hoster du slik de fleste dagene, så lenge som 3 mndr. hvert år? :
  Oppspytt:  
4 Har du vanligvis oppspytt fra brystet om morgenen om vinteren? :
5 Har du vanligvis oppspytt fra brystet i løpet av dagen eller natten-om vinteren? :
  Hvis Ja til 4 eller 5:  
6 Har du slikt oppspytt fra brystet de fleste dagene så lenge som 3 mndr. hvert år? :
  Perioder med hoste og oppspytt  
7a Har du i løpet av de siste 3 år hatt en periode med (øket) hoste og oppspytt som har vart 3 uker eller mer? :
  Hvis Ja:  
7b Har du hatt mer enn én slik periode? :
  Tungpustenhet:  
  Om vedkommende er ufør, og ikke kan gå av andre grunner enn hjerte-lunge- sykdom, hopp over spørsmål 8 og fyll inn "1" her :
8a Blir du tungpusten når du går hurtig på flat mark eller i svak oppoverbakke? :
  Hvis Ja  
8b Blir du tungpusten når du spaserer med jevnaldrende på flat mark? :
  Hvis Ja  
8c Må du stoppe på grunn av tung pust når du går i eget tempo på flat mark? :
  Piping:  
9a Piper det noen ganger i brystet ditt? :
  Hvis Ja  
9b Forekommer dette de fleste dager - eller netter? :
10a Har du noen gang hatt anfall med åndenød samtidig med piping i brystet? :
  Hvis Ja  
10b Er/var pusten helt normal mellom anfallene? :
  Brystsykdommer:  
11a Har du i løpet av de siste 3 år hatt noen sykdom i brystet som har holdt deg borte fra dine vanlige gjøremål så lenge som 1 uke? :
  Hvis Ja  
11b Hadde du mer oppspytt enn vanlig i forbindelse med disse sykdommene? :
  Hvis Ja  
11c Har du hatt mer enn én slik sykdom i løpet av de siste 3 år? :
  Tidligere sykdommer:  
  Har du noen ganger hatt:  
12a Skade eller operasjon i brystet? :
12b Hjertelidelse? :
12c Bronkitt? :
12d Lungebetennelse? :
12e Brysthinnebetennelse (pleuritt)? :
12f Lungetuberkulose? :
12g Astma? :
12h Andre sykdommer i brystet? :
12i Høysnue? :
  Tobakksrøyking:  
13a Røyker du? :
  Hvis nei  
13b Har du noen gang røykt så mye som 1 sigarett daglig/1 sigar i uken/25 g tobakk i måneden så lenge som 1 år? :
  Hvis nei på 13a og 13b hopp over de andre spørsmål om røyking  
14 Inhalerte du røyken? :
15 Hvor gammel var du da du begynte å røyke? :
16a Røyker/røykte du ferdigrullede sigaretter? :
  Hvis Ja  
16b Hvor mange røyker/røykte du vanligvis per dag (virkedager) :
16c Hvor mange røyker per dag i helgene? :
16d Røyker du vanligvis sigarett med (=1) eller (=2) filter? :
16e Hvilke merker røyker du vanligvis:  
  Svar:  
17a Røyker du hjemmerullende sigaretter? :
  Hvis Ja  
17b Hvor mye toball røyker/røykte du vanligvis per uke på denne måten (1 pakke = 50 gr)? :
17c Bruker/brukte du filter til disse sigarettene? :
18a Røyker/røykte du pipe? :
  Hvis Ja  
18b Hvor mange av disse røyker/røykte du vanligvis per uke? :
19a Røyker/røykte du små sigarer (sigarilllos)? :
  Hvis Ja  
19b Hvor mange av disse røyker/røykte du per dag? :
20a Røyker/røkte du andre sigarer? :
  Hvis Ja  
20b Hvor mange av disse røyker/røykte du vanligvis per uke? :
  For nåværende røykere:  
21 Har du kuttet ned på røykingen siste året? :
  For eksrøykere:  
22 Når sluttet du sist å røyke? (mnd år) :

Undersøkelser

  • Høyde/vekt
  • Spirometri Røntgenundersøkelse (ILO-klassifisering for pneumokonioser)
  • HRCT (High resolution CT)
  • Bronkial reaktivitet (Metacholintest)
  • Blodprøver (Alfa-1-antitrypsin)

Kilder

Fagmedarbeidere

  • Jon Sandmo, assistentlege
  • Norsk arbeidsmedisinsk forening, kvalitetsutvalget

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.