Vedlegg 1 til "Helsekontroll av røyk- og kjemikaliedykkere"

Skjema til bruk ved undersøkelsen og for dokumentasjon av resultater

Navn:

Født:

Besvares ved første gangs undersøkelse:

OK

Tidligere sykdommer

Sykehusinnleggelser

Hvor

Når

Diagnose(r)

Sykdommer eller plager siden forrige kontroll:

 

 

Medisiner

 

 

Organsystem

OK

Merknad

Syn

 

 

Hørsel

 

 

Hjerte/kar- risikoscore

 

 

Høyde: BT:

Vekt: Puls: Røykevaner

 

 

Lunger

 

 

Hud

 

 

Sentralnervesystem/perifere

Nerver

 

 

Urin stix / urinveier

 

 

Mage/tarm

 

 

Psykisk helse

 

 

Muskel/skjelett

 

 

Annet

 

 

 

Helsekontroll GODKJENT

 

Helsekontroll IKKE GODKJENT


På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.