Vedlegg 2 til "Strømulykker": Skader og skademekanismer

Eksponering

Strømeksponeringen er mangfoldig. Hver av eksponeringskomponentene påvirker art/grad av mulige helseeffekter:

  • Ved strømgjennomgang er ofte spenningen kjent.
  • Strømmens vei gjennom kroppen, eller snarere hvor strømmen er gått inn i/ut av kroppen er ofte også rimelig godt kjent. Oftest kan strømvei karakteriseres som enten vertikal fra hånd til fot/føtter, eller horisontal fra hånd til hånd via overkroppen. Det er også ofte kjent om det har vært et kontaktpunkt i hodet.
  • Det kan ofte være vanskeligere å få et godt mål på gjennomgangens varighet. Derimot kan man ofte vite om den forulykkede har blitt hengende fast til strømkilden på grunn av kramper i underarmsmuskulatur, som kan oppstå ved vekselstrømsgjennomgang med strømstyrke over ca. 15 mA. Har dette skjedd, er det i seg selv et uttrykk for at varigheten av gjennomgangen er lenger enn et øyeblikk.
  • Strømstyrken ved ulykken har man oftest ikke et godt mål for, selv om dette langt på vei er det som er viktigst for utvikling av helseeffekter. Det kommer nok av at vi ikke har gode mål på kroppsmotstanden i hvert enkelt tilfelle, eller motstanden i kontaktpunkt mellom strømkilde og kropp, som avhenger av både fuktighet og overflateareal i kontaktpunktet.
  • Ved lysbueulykker fra høyspenning kan det forekomme samtidig strømgjennomgang, ved at det skjer et overslag fra strømkilde til kropp. Ved lysbueulykker fra lavspenning er gjennomgang mindre sannsynlig. Lysbueulykker medfører kraftig varmeutvikling, lysglimt, støy, og eventuell eksponering for pyrolyseprodukter som kan påvirke luftveiene ved inhalasjon.

Skademekanismer

  • Viktige skademekanismer for de akutte skader er en direkte forstyrrelse av kroppens egne elektriske signaler (hjerte, hjerne, perifere nerver), og energiavsetning/temperaturøkning som kan gi termisk skade i vevet med skade av dypere ("indre brannskader") eller overfladiske strukturer. "Indre brannskader" kan medføre muskelnekrose med bl.a. forstyrrelser i elektrolyttbalansen (kalium), med tilhørende risiko for utvikling av sirkulasjonssvikt og nyreskade. Det kan også oppstå lysbuedannelse med temperatur på opptil flere tusen grader som hovedsakelig kan medføre forbrenningsskader i hud og underhud (evt. via antennelse av klær)
  • For de subakutte og kroniske skader er skademekanismen mer usikker. Det foreligger hypoteser om programmert celledød (apoptose) (Lee 2003), som også er funnet ved dyrestudier (Kandeel 2017). I tillegg er det fremsatt hypoteser om iskemiske, termiske og nevrohumorale mekanismer (Andrews 2017).

Helseeffekter

  • En rekke organer kan skades: hjerte (rytmeforstyrrelser, evt. hjertestans med sekundær sirkulasjonssvikt og fare for anoksiskader i andre organer), sentralnervesystemet, det perifere nervesystem, bevegelsesapparat, nyrer, blodkar, hud osv. Skader kan forekomme ved krampetilstand eller fall fra høyde. Skade på luftveiene kan også forekomme.

Akutte skader

Påvirkning av hjertet/sirkulasjon

  • Det kan oppstå ventrikkelflimmer og en rekke andre hjerterytmeforstyrrelser.
  • Risikoen for ventrikkelflimmer er størst ved høyspentskader, men er også til stede ved lavspenningsskader, særlig hvis strømstøtet varer lenge og hudmotstanden er redusert (fuktig hud, stor overflate i kontaktpunktet).
  • Varer sjokket mindre enn en tredjedel av hjertesyklus, er risikoen for utvikling av ventrikkelflimmer mindre enn 1/20 av risikoen hvis strømstøtet varer mer enn seks hjerteslag. I det første tilfellet utløses ventrikkelflimmer bare hvis sjokket rammer i den såkalte vulnerable fase (svarende til T-takken i EKG).
  • Lavspenningsulykker med strømgjennomgang over 1-2 sekunder gir sterkt økt risiko for hjerterytmeforstyrrelser, herunder atrieflimmer.
  • Forbigående hypertensjon pga. frigjøring av katecholaminer kan forekomme

Karskader

  • Karnekrose og tromber kan opptre umiddelbart, men arterielle tromber kan også oppstå etter noen dager eller lengre tid etter eksponeringen.

Skader i sentralnervesystemet

  • Respirasjonsstans sees ikke sjeldent etter alvorlige strømskader, trolig pga. hemning av respirasjonssenteret.
  • Det kan oppstå bevisstløshet etterfulgt av kortere eller lengre tids amnesi.
  • Kramper, synsforstyrrelser (f.eks. lysglimt), hodepine, tinnitus, pareser forekommer også.

Skader på perifere nerver

  • Lokalisering av perifere nerveskader gjenspeiler ofte kontaktpunktene for strømmen, med bl. a. affeksjon av n. medianus og ulnaris ved strømgjennomgang som involverer armen.
  • Man skal være oppmerksom på symptomer på lettere eller begynnende nerveskader som nummenhet eller redusert følsomhet. Skade på nervesystemet kan også gi lammelser, talevansker eller balanseproblemer.

Ryggmargskader

  • Akutte ryggmargsskader som er direkte forårsaket av strømgjennomgangen, kan ha god prognose med gode muligheter for restitusjon. Ryggmargsskader kan også være forårsaket av columnafraktur pga. kramper i muskulaturen (sekundært til strømgjennomgang) eller fallskader.

Hodeskader/andre skader pga. fall/kramper

  • Elektrisk strøm (vekselstrøm) kan fremkalle kramper i muskulaturen, som er så kraftige at det oppstår skader på muskulatur, sener, skjelett mm. Skader kan også oppstå ved fall.

Skader av muskulatur og andre dypereliggende strukturer

  • "Indre brannskader" (termiske skader) kan medføre en stor grad av internt væsketap, muskelnekrose og forstyrrelser i elektrolyttbalansen (kalium), med derav følgende risiko for utvikling av sirkulasjonssvikt og nyreskade.
  • Det er viktig å huske på at hudskaden kan være liten sammenlignet med skadene i dybden.

Nyreskader/væsketap

  • Alvorlige nyreskader kan oppstå sekundært til muskelnekrose pga. utfelling av myoglobin/hemoglobin i nyretubuli, samt pga. blodtrykksfall etter internt væsketap.

Brannskader/hud

  • Kan oppstå pga. lysbuedannelse og ved antennelse av klær. Ytre brannskader medfører også væsketap.

Infeksjoner

  • Infeksjoner oppstår lett i devitalisert vev og kan innebære stor risiko.

Andre

  • Hørselsskader, særlig høye frekvenser
  • Øyeskader, "sveiseblink" ved lysbueulykker

Subakutte og kroniske skader

Subakutte og kroniske skader kan stort sett opptre i de samme organene som de akutte skadene og innbefatter bl.a. encephalopati/ kognitiv svikt, emosjonelle og psykosomatiske forstyrrelser/funksjonssvikt. Senskader kan også forekomme i ryggmarg, perifere nerver, muskulatur og sanseapparat.

Påvirkning av hjerte og sirkulasjon

  • Faren for senere arytmi etter initialt normalt EKG er liten. I litteraturen finnes det likevel dokumentert en del kasus som sannsynliggjør mulighet for rytmeforstyrrelser etter en latensperiode opp til ca. 12 timer etter en ulykke.

Karskader

  • Aneurismedannelse sees sent i forløpet. En bør derfor være på vakt overfor senblødninger og tiltakende reduksjon i blodsirkulasjonen.

Encephalopati/kognitiv svikt

  • Nevropsykiatriske symptomer vil i en del tilfeller kunne skyldes encephalopati/kognitiv svikt

Andre organiske skader av CNS, inkludert ryggmargsskader

  • Skader på ryggmargen kan oppstå senere enn umiddelbart etter skaden, og har da en langt dårligere prognose med svært små muligheter for restitusjon. Det samme gjelder skader av perifere nerver. Disse senfølgene er rapportert år etter ulykken.

Skader av perifere nerver

  • Slike skader kan oppstå etter lengre tid, uker eller måneder, enkelte rapporterer år etter ulykken. Lokalisering gjenspeiler ofte kontaktpunktene for strømmen. "Entrapment"-syndromer pga. fibrosedannelse forekommer. Symptomer kan omfatte redusert muskelkraft så vel som redusert sensibilitet.

Autonome forstyrrelser

  • Regionalt smertesyndrom (Refleksdystrofi) eller liknende sykdomsbilder kan utvikle seg etter uhell med elektrisk strøm.

Emosjonelle og psykosomatiske forstyrrelser/funksjonssvikt

  • Emosjonelle og psykosomatiske forstyrrelser (angst, depresjon, søvnproblemer, hodepine, økt trettbarhet, magesmerter etc.) forekommer nok ikke helt sjelden etter uhell med elektrisk strøm. Det er heller ikke uvanlig med funksjonssvikt - problemer med å greie jobb/hverdagen. Det å ha opplevd en alvorlig episode med strømgjennomgang kan være en så stor psykisk belastning at det kan føre til utvikling av et posttraumatisk stressyndrom.

Muskel-/skjelettskader

  • Det kan muligens forekomme skader av muskel-/skjelettsystemet som ikke oppstår helt akutt, men som kan være sekundære til for eksempel nedsatt vevsperfusjon/restitusjonsevne.

Øyeskader

  • Senkatarakt kan forekomme ved strømgjennomgang fra høyspenning, spesielt hvis strømveien har inkludert hodet.

Kilder

Referanser

  1. Andrews CJ, Reisner AD. Neurological and neuropsychological consequences of electrical and lightning shock: review and theories of causation. Neural regeneration research 2017; 12: 677-86. www.nrronline.org
  2. Goffeng LO, Veiersted KB. Lik sykdom etter strømulykker i arbeidslivet - vekslende oppfølging. Ramazzini 2012; 19(2): 8-10. legeforeningen.no
  3. Gunnarsson L-G, Thomée S, Jakobsson K (red). Elolyckor i arbetslivet. Arbete och Hälsa 2017; 51(2): 1-95. gupea.ub.gu.se
  4. Kandeel S, Elhosary NM, et al. Electric injury-induced Purkinje cell apoptosis in rat cerebellum: Histological and immunohistochemical study. Journal of Chemical Neuroanatomy 2017; 81: 87-96. www.sciencedirect.com
  5. Kærgaard A. Senfølger efter elulykker. Oversigtsartikkel. Ugeskr Laeger 2009; 171: 993-7. PubMed
  6. Lee RC, Dougherty W. Electrical injury: mechanisms, manifestations, and therapy. IEEE Transactions on Dielectrics and Electrical Insulation 2003; 10: 810-9. ieeexplore.ieee.org
  7. Lippestad C, Erikssen J, et al. Strømskader. Patofysiologi og behandlingsprinsipper. Tidsskr Nor Lægeforen 1990; 110: 948-52. PubMed
  8. Norsk elektroteknisk spesifikasjon. Virkninger av strøm på mennesker og husdyr. NEK IEC 60479-1:2005 (4 utgave)
  9. Tondel M, Blomqvist A, et al. Elolyckor kan ge skador som visar sig efter lång tid. Det akuta omhändertagandet kan vara avgörande på sikt. Översikt. Läkartidningen 2016; 113: D7CL. www.lakartidningen.se
  10. Veiersted KB, Goffeng LO, et al. Akutte og kroniske skader etter strømulykker. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 2453-6. tidsskriftet.no

Fagmedarbeidere

  • Bo Veiersted, overlege, dr.med.
  • Lars Ole Goffeng, psykolog, ph.d.

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.