Vedlegg 3: til utredning av arbeids-/miljørelaterte skader i nervesystemet forårsaket av organiske løsemidler (1.2)

Ørebroskjema/Q16

 

 

Ja

Nei

1.

Er du unormalt trøtt?

 

 

2.

Får du hjerteklapp uten at du anstrenger deg?

 

 

3.

Er du ofte følelsesløs i noen del av kroppen, eller har kriblende eller stikkende smerter?

 

 

4.

Blir du ofte irritert uten grunn?

 

 

5.

Er du ofte deprimert eller nedfor uten direkte årsak?

 

 

6.

Har du vanskelig for å konsentrere deg?

 

 

7.

Er du glemsk?

 

 

8.

Svetter du uten rimelig grunn?

 

 

9.

Har du vanskelig for å kneppe knapper?

 

 

10.

Har du vanligvis vanskelig for å lese aviser og bøker med utbytte?

 

 

11.

Sier familien at du er glemsk?

 

 

12.

Føler du av og til trykk for brystet?

 

 

13.

Må du skrive huskelapper unormalt ofte?

 

 

14.

Må du ofte gå tilbake og kontrollere ting, for eksempel om du har slått av komfyren, låst døra osv.?

 

 

15.

Har du hodepine minst en gang i uken?

 

 

16.

Er du unormalt lite seksuelt interessert?

 

 

17.

Hvis du svarer JA på et eller flere av spørsmålene, er dette i så fall plager som går over i løpet av ferier eller helger?

 

 

18.

I så fall, hvilke plager går tilbake?……………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………

 


På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.