Utredning ved mistenkt utbrenthetssyndrom

Hensikt og omfang

  • Hensikten med denne veiledning er å beskrive
    • Begrepet utbrenthet
    • Utredning av utbrenthet
    • Vurdering og tiltak i form av forebygging og behandling

Definisjon

  • Ordet utbrenthet kommer fra det engelske “burn-out” og defineres ofte som “en langvarig (kronisk), arbeidsrelatert stressreaksjon, vanligvis med både psykiske og fysiske plager” 1
  • Christina Maslach definerte utbrenthet ved tre dimensjoner 2:
    • Emosjonell utmattelse - en tilstand av overveldende følelsesmessig og fysisk belastning.
    • Distansering - følelsesmessig distansering/ev kynisme i forhold til klienter eller arbeidsoppgaver.
    • Redusert selvopplevd jobbytelse - negativ vurdering av egen prestasjon, en følelse av ineffektivitet og nedsatt jobbrelatert selvfølelse.
  • Utbrenthet ble først beskrevet blant arbeidstakere i yrker der man behandler pasienter, men er siden beskrevet generelt i forhold til de fleste grupper arbeidstakere 3
  • På norsk gir ordet utbrent assosiasjoner til en irreversibel prosess og alternative betegnelser er derfor blitt foreslått, slik som utladet eller uttappet 4
  • I Sverige er “Utmattningssyndrom” blitt en akseptert stress-relatert diagnose siden 20035.
    • Utmattningssyndrom er en fysisk og psykisk reaksjon på langvarig stress uten tilstrekkelig mulighet for å ”ta seg inn”.
    • Utmattingssyndrom kan oppstå til følge av forskjellige typer langvarig stress og arbeidsrelasjonen må derfor spesifiseres.
  • Den arbeidsrelaterte psykiske tilstanden er i mange tilfeller resultatet av en prosess som har pågått i flere år, og ofte begynner med tretthet, spenningstilstander og smerter i muskulatur. Senere tilkommer ofte søvnvansker, trykk over brystet, hjertebank, svimmelhet, minne- og konsentrasjonsvansker og man opplever en tiltakende fysisk og psykisk utmattelse. Mange blir også nedstemte.
  • Det beskrives ofte en akutt forverring av tilstanden med tydelige emosjonelle eller kognitive (minne- og konsentrasjons-) problemer – “møtte veggen ”.
  • Pasienten kan fylle kriterier for andre psykiske diagnoser - som depresjon. Termen utbrenthet eller utmattelsessyndrom kan da brukes som en tilleggsbeskrivelse.
  • Somatiske sykdommer med lignende symptomer må utelukkes.

Utredning og diagnostikk

  • Utbrenthet er per i dag ikke en diagnose i Norge.
  • Mange selvutfyllingsskjemaer for vurdering av utbrenthet finnes. Maslach´s Burnout Inventory (MBI) er det mest brukte på verdensbasis. Det finnes i forskjellige versjoner. Den opprinnelige versjonen var rettet mot arbeidstakere som behandlet pasienter. En senere versjon kan brukes for alle yrkesgrupper MBI-GS (General Survey).
  • Både MBI og andre skjemaer kan være vanskelige å bruke diagnostisk på individnivå grunnet fravær av et definert cut-off for å skille mellom de som har og ikke har tilstanden. Skjemaene kan være nyttige å bruke på gruppenivå for screening, eller individuelt for å følge endring i nivåer av utbrenthet.
  • De svenske diagnosekriteriene for utmattelsessyndrom er klinisk relevante og laget for å bruke diagnostisk på individnivå. Disse kan derfor anbefales for individuell vurdering5.

Utmattelsessyndrom

  1. Fysiske og psykiske symptomer på utmattelse i minst to uker. Symptomene er utviklet som følge av en eller flere identifiserbare stressfaktorer som har foreligget i minst seks måneder.
  2. Påtagelig mangel på psykisk energi dominerer bildet. Dette viser seg i redusert foretaksomhet, mindre utholdenhet eller forlenget tid på å “ta seg inn” i forbindelse med psykisk belastning.
  3. Minst fire av følgende symptomer har forekommet så å si hver dag under den samme to-ukers perioden:
    • Konsentrasjonsvansker eller minneforstyrrelser
    • Påtagelig nedsatt evne til å håndtere krav eller å gjøre oppgaver under tidspress
    • Følelsesmessig labilitet eller irritabilitet
    • Søvnforstyrrelser
    • Påtagelig kroppslig svakhet eller trettbarhet
    • Fysiske symptomer som verk, brystsmerter, hjertebank, mage–tarm plager, svimmelhet eller lydoverfølsomhet
  4. Symptomene forårsaker klinisk signifikant lidelse eller nedsatt funksjon i arbeid, sosialt eller i andre viktige henseender.
  5. Plagene forårsakes ikke av direkte fysiologiske effekter av noe stoff (f.eks. avhengighetsskapende stoffer), medisinering eller noen somatisk sykdom/skade (f.eks. hypotyreose, diabetes, infeksjonssykdom).
  6. Hvis kriteriene for egentlig depresjon, dystymi eller generalisert angstlidelse samtidig er oppfylte angis utmattelsessyndrom kun som tilleggsspesifisering till den aktuelle diagnosen.

Spesifiser hvis:

  • Med depressive symptomer (fyller ikke kriteriene for egentlig depresjon eller dystymi)
  • Med angstsymptomer (fyller ikke kriteriene for generalisert angstlidelse)
  • Med blandet angst og depressiv symptombilde
  • Med akutt symptomdebut
  • Med kobling til belastninger i arbeidslivet

Hvis det foreligger egentlig depresjon, dystymi eller generalisert angstlidelse kan denne spesifiseres – “med utmattelsessyndrom” hvis følgende kriterier er oppfylte:

  1. En eller flere identifiserbare stressfaktorer som har foreligget i minst seks måneder. Det finnes en tidsmessig sammenheng mellom belastningene og oppkomst av symptomer ifølge kriterium 2 og 3.
  2. Påtagelig mangel på psykisk energi eller utholdenhet dominerer bildet
  3. Minst fire av følgende symptomer har forekommet så å si hver dag i minst to uker:
    • Konsentrasjonsvansker eller minneforstyrrelser
    • Påtagelig nedsatt evne til å håndtere krav eller å gjøre oppgaver under tidspress
    • Følelsesmessig labilitet eller irritabilitet
    • Søvnforstyrrelser
    • Påtagelig kroppslig svakhet eller trettbarhet
    • Fysiske symptomer som verk, brystsmerter, hjertebank, mage–tarm plager, svimmelhet eller lydoverfølsomhet

Arbeidsanamnese

  • Kartlegging av hvordan arbeidssituasjonen oppleves i forhold til stress, og hvordan arbeids- og hjemmesituasjon samvirker i et helhetsperspektiv.

    Vurder spesielt følgende arbeidsforhold2:

  • Arbeidsbelastning: Hvordan opplever arbeidstakeren arbeidsbelastningen sett i forhold til aktuelle behov/utfordringer totalt i livssituasjonen. Dette inkluderer antall timer arbeid/uke men også andre type belastninger. Forventes arbeidstakeren, for eksempel, å vise emosjoner som ikke er konsistente med egne følelser? Hvordan opplever arbeidstakeren skjæringspunktet mellom belastning på jobb og belastning hjemme (”tidsklemma”).
  • Kontroll: Har arbeidstakeren manglende kontroll over ressursene som trengs for å gjøre arbeidet eller for lite autoritet til å gjøre jobben på den måte som de “tror på”. Har arbeidstakeren ansvar som overgår deres autoritet?
  • Belønning: Har arbeidstakeren en opplevelse av balanse mellom egen innsats og belønning. Belønning kan være: - lønn - mulighet for videreutdanning/kurs - sosial belønning som anerkjennelse. - opplevelse av stolthet over eget arbeid
  • Samhørighet: Har arbeidstakeren en opplevelse av samhørighet med andre på arbeidsplassen både i form av følelsesmessig utveksling og mer instrumentell assistanse. Er det konflikter i arbeidsmiljøet?
  • Rettferdighet: Vises respekt og bekreftes arbeidstakerens selvfølelse? Det er viktig at alle parter i arbeidsfellesskapet høres. Manglende rettferdighet er følelsesmessig vanskelig og utmattende og øker risikoen for at arbeidstakeren blir kynisk i forhold til sin arbeidsplass.
  • Verdier: Opplever arbeidstakeren et misforhold mellom personlige forhåpninger og organisasjonens verdier? Når strategi og visjoner for virksomheten ikke stemmer med praksis eller verdier i de konflikter som utspiller seg øker risiko for utmattelse. Konflikt om verdier kan ofte være en viktig medierende faktor i forhold til de andre områdene

Plager hos andre eksponerte

  • Har flere ansatte i samme arbeidsenhet med tilsvarende jobb samme type problemer?
  • Har ansatte i arbeidstakerens miljø andre problemer som tyder på dårlig trivsel og stress?

Individuelle faktorer

  • Å være yngre arbeidstakere/ny kan predisponere for utbrenthet
  • Kartlegging av arbeidstakerens mestringsmønster kan være nyttig3
    • Ensidig og langvarig bruk av så kalte ”emosjons-fokuserte mestringsstrategier” leder ofte til at man prøver å holde ut, stå på mer og blir mer utmattet. Eksempel på slike strategier er:
      • ønsketenkning (”det ordner seg nok”, ”det blir nok bedre etter ferien”, det blir bedre når jeg får fast stilling”),
      • ta på seg skyld (”det er nok bare jeg som strever”, ”jeg burde være mer faglig oppdatert”) og
      • unnvikelse (bruk av medisiner, rusmidler eller mat for å holde ut en situasjon)
    • Mer bruk av aktive mestringsstrategier kan bidra til å forebygge utbrenthet. Eksempel på slike strategier er:
      • oppsøke sosial støtte
      • problemfokusert mestring (løse et og et problem uten å bli stresset av alt som er ugjort, alternativt forsone seg med at noen ting ikke kan endres og dermed godta at situasjonen ikke blir optimalt løst)
  • Lav selvfølelse og lav opplevelse av egen verdi er ikke uvanlig ved utbrenthet, men er ofte en konsekvens av tilstanden

Undersøkelser

  • Man gjør de undersøkelser som er nødvendige for å utelukke at symptomene skyldes somatisk sykdom – f.eks diabetes, hypothyreose, hjerte-kar sykdom, B12-mangel, kronisk obstruktiv lungesykdom
  • Man gjør undersøkelser nødvendige for å diagnostisere andre psykiske tilstander – f.eks maladaptiv stressreaksjon, dystymi, egentlig depresjon, generalisert angstlidelse, neurasteni.
  • Dystymi, depresjon og angstlidelse kan forekomme sammen med utbrenthet

Vurderinger

  • Man vurderer om det foreligger et utbrenthetssyndrom eller om flere faktorer tyder på at det er stor risiko for å utvikle en slik tilstand.
  • Man vurderer om tilstanden er kombinert med depresjon, dystymi eller angstlidelse.
  • Hvis diagnose skal stilles bruker man den diagnosegruppe som representerer det mest markerte symptom.
    • Egentlig depresjon - ICD-10:F32/F33
    • Generalisert angstlidelse - ICD-10: F41.1
    • Dystymi - ICD-10: 34.1 I ICPC kan "Depressiv nevrose P 23" brukes.
    • hvis kriteriene for annen psykisk lidelse ikke er oppfylte kan “Problemer i arbeidslivet” ICD-10: Z56.7 alternativt “Andre tilstander” Z 73 brukes.
  • Viktig å utelukke at andre somatiske eller psykiske lidelser forklarer plagene.

Forebygging

  • Trenges forebyggende tiltak i arbeidssituasjonen? - Dette kan vurderes i forhold til momentlisten under ”arbeidsanamnese” over6-7. Det er viktig å se på samspillet mellom arbeids- og hjemmesituasjon - ofte nyttig å snakke sammen med kollegaer om disse forholdene og om egne reaksjoner regelmessig
  • Viktig å vurdere hvordan man kan redusere belastningen!
  • Trenges forebyggende tiltak i forhold til individuelle faktorer?
    • Kartlegging og bevisstgjøring av mestringsstrategier kan være viktig. Mindre bruk av emosjons-fokuserte strategier (og mer bruk av aktive strategier) kan føre til mindre utbrenthet? (se under ”individuelle faktorer” ovenfor)7
  • Bruk av mer aktive strategier fører ofte til nødvendig reduksjon av belastning.
  • Avspenningsteknikker kan være nyttige – slik som mindfulness eller meditasjon.

Behandling

  • Hvis sykdomsbildet er kombinert med depresjon/angst/dystymi, eller situasjonen for øvrig oppfattes som alvorlig, bør helsepersonell være en del av oppfølgingsarbeidet
    • grundig kartlegging/vurdering og bearbeiding av situasjonen
    • behov for samtaleterapi bør vurderes - ev kan antidepressiva prøves
    • sykemelding kan være en viktig intervensjon som regel i kombinasjon med annen behandling6.
  • Arbeidssituasjonen bør vurderes
    • ofte kan det være nyttig å trekke inn leder og verneombud i samtale (sammen med helsepersonell og ansatt).
    • en periode med permisjon for å få en etterutdannelse eller gjøre noe annet kan i noen situasjoner være nyttig som et ledd i prosessen
    • noen ganger må arbeidssituasjonen endres eller man må vurdere bytte av arbeid

Erstatningsforhold

  • Generelt sett kommer utbrenthet på nåværende tidspunkt ikke inn under Folketrygdlovens yrkessykdomsbegrep eller Lov om yrkesskadeforsikring.

Meldinger

  • Hvis aktuelt med individorienterte meldinger, skjer det etter nærmere vurdering og i samarbeid med den undersøkte. Om man mener det foreligger en yrkesrelatert lidelse, sender man melding til Arbeidstilsynet, NAV og arbeidsgivers forsikringsselskap. Man sender altså meldinger etter de retningslinjer som til enhver tid gjelder for arbeidsrelaterte lidelser.

Kilder

Referanser

  1. Schaufeli WB, Buunk BP. Burnout: An overview of 25 years of research and theorizing. In The Handbook of Work and Health Psychology 2nd ed. . Chichester, England : Cooper GL. John Wiley and Sons Ltd. , 2003.
  2. Maslach C, Schaufeli WB, Leiter MP. Job Burnout. Annu Rev Psychol 2001; 52: 397-422. PubMed
  3. Folkmann S, Lazarus RS. An analysis of coping in a middle-aged community sample. J Health Soc Behav 1980; 21: 219-39. PubMed
  4. Roness,A; Matthiesen,S.. Utbrent - krevende jobber - gode liv. Oslo: Fagbokforlaget, 2002.
  5. Utmattningssyndrom. Stressrelaterad psykisk ohälsa. Socialstyrelsen 2003
  6. Ro,K.E.; Gude,T.; Tyssen,R.; Aasland,O.G.. Counselling for burnout in Norwegian doctors: one year cohort study. BMJ 2008; 337: a2004.
  7. Isaksson Ro,K.E.; Tyssen,R.; Hoffart,A.; Sexton,H.; Aasland,O.G.; Gude,T.. A three-year cohort study of the relationships between coping, job stress and burnout after a counselling intervention for help-seeking physicians. BMC.Public Health 2010; 10: 213.
  8. S A Stansfeld, R Fuhrer,M J Shipley,M G Marmot. Work characteristics predict psychiatric disorder: prospective results from the Whitehall II study. Occup Environ Med 1999; 56: 302-307.
  9. S Michie, S Williams. Reducing work related psychological ill health and sickness absence: a systematic literature review. Occup Environ Med 2003; 60: 3-9.

Fagmedarbeidere

  • Karin E. Isaksson Rø, overlege,spes. i arbeidsmedisin,forsker,PhD
  • Norsk arbeidsmedisinsk forening

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.