Helseovervåkning av skift- og turnusarbeidere

Hensikt og omfang

  • Hensikten er å sikre at de helsefarene disse arbeidstakerne utsettes for gjennom slikt arbeid begrenses mest mulig, og at informasjon om slike helsefarer gjøres tilgjengelig
  • Veiledningen bygger på arbeidsmedisinsk veiledning nr. 3.0 "Basisveiledning for selektiv, målrettet helsekontroll av arbeidstakere"
  • Det presiseres at veiledningen er ment som en anbefaling og ikke en standard. BHT må vurdere behovet for å bruke metoden opp mot de risikofaktorer som de finner blant "sine arbeidstakere", de ressurser som de disponerer i BHT og tilgjengeligheten til andre aktuelle metoder

Risikovurdering

  • Skiftarbeid kan medføre både sikkerhetsmessige, psykiske og fysiske effekter. Det er viktig at helsekontrollen tar med alle disse aspekter. For mer informasjon om helseeffekter av ulike arbeidstidsordninger, se egen veiledning om dette.
  • Regelmessig reising på tvers av tidssoner vil ha mange av de samme effektene som skiftarbeid, og arbeidstakere som utfører slik reising bør derfor i denne sammenheng betraktes som slike
  • Skiftarbeidet medfører ofte redusert kvalitet på det sosiale livet
    • En undersøkelse viste at 60% av dem som arbeidet om natten var lite tilfreds med mengden av den tid de fikk ha sammen med familien, mot 45% hos dagarbeidere
    • Arbeid i weekender oppleves av mange skiftarbeidere som særlig ødeleggende for familielivet
    • Nyere undersøkelser viser betydelig høyere risiko for samlivsbrudd hos skiftarbeidere
  • Skiftarbeid kan også være en potensiell kilde til stress, både på grunn av mangel på søvn og på grunn av de fysiske effektene skiftarbeidet gjør med døgnrytmen
    • Pinealhormonet melatonin er sentralt i styring av døgnrytmen. Dette hormonet har sin største produksjon om natten og blir hemmet ved nattarbeid. Dette kompenseres noe ved søvn om dagen, men sannsynligvis ikke fullt ut. Når en vet at melatonin er en antioksidant og har effekter på immunsystemet kan kanskje dette forklare noen av de negative helseeffektene ved skiftarbeid
    • I mange nyere undersøkelser vises til forstyrrelse av melatonimproduksjonen som den sannsynlige bakgrunnen for de negative helseeffektene
  • Forskning på helseeffekter ved skiftarbeid har foregått de siste 70 år. Noen helseeffekter har vært kjent lenge, mens nyere forskning har dokumentert ytterligere helseeffekter
    • Allerede i 1950-årene påviste Thiis-Evensen og Aanonsen sammenhengen mellom skiftarbeid og mage-tarm-sykdommer og "lettere psykiske lidelser"
    • Senere er det også påvist mulig sammenheng mellom skiftarbeid og psykiatrisk sykdom som depresjon og mani, muligens fordi døgnrytme forstyrrelsen kan utløse sykdommene hos særlig disponerte. Undersøkelser viser også at skiftarbeidere har 2-5 ganger så hyppig problemer med apetitt forstyrrelser, løs mage og obstipasjon som dagarbeidere, samt en økt risiko for dyspeptiske sykdommer. Disse effektene kommer ofte flere år etter oppstart av skiftarbeid.
    • I 1980-årene ble sammenhengen mellom skiftarbeid og utviklingen av hjertekarsykdommer vel dokumentert, spesielt gjennom svenske undersøkelser, og risikoøkningen i de forskjellige undersøkelser viser et gjennomsnitt på ca. 40%. Årsaken til dette kan delvis være at skiftarbeidere røker mer og spiser annerledes enn dagarbeidere, men skiftarbeidet som sådan har også direkte innflytelse på blodfettet
    • Nyere forskning har vist muligt moderat økt risiko for spontanabort, for for tidlig fødsel, lav fødselsvekt og nedsatt fruktbarhet
    • De siste årene har undersøkelser dokumentert en sammenheng mellom skiftarbeid og kreft. Den sterkeste dokumentasjonen er i forhold til prostatakreft hos menn og brystkreft hos kvinner. IARC (International Agency of Research of Cancer) har uttalt at sammenhengen mellom skiftarbeid og kreftsykdommer er overveiende sannsynlig.
    • I tillegg til dette er det en veldokumentert sammenheng mellom skiftarbeid og økt risiko for ulykker i arbeidet
  • Arbeidstakere som arbeider med nattarbeid sover statistisk sett 2 timer mindre om natten enn dagarbeidere etter nattskift. Selv om noe av dette kompenseres på hviledager, vil søvnkvaliteten, bedømt ved EEG, være dårlig og REM-søvnen vil bli skadelidende. Som en følge av dette klager ofte skiftarbeidere over tretthet og søvnighet. Det er en utbredt misforståelse at en venner seg til skiftarbeid. Tvert imot vil plagene med skiftarbeid øke med økende alder.
  • Som et sammendrag kan en hevde at det i dag er kjent en allment anerkjent risiko for følgende faktorer ved skiftarbeid, spesielt skiftarbeid som inkluderer nattarbeid:
    • økt ulykkesrisiko
    • mage/tarm-sykdom (dyspepsi, dyspeptiske sår, obstipasjon)
    • lettere psykiske lidelser (søvnforstyrrelser, irritasjon, angst, depresjon) og muligens også enkelte psykiatriske tilstander
    • hjertekarsykdom
    • mulig risiko for reproduksjonsskader (abort, lav fødselsvekt, prematuritet)
    • utvikling av visse kreftsykdommer

Hensikten med undersøkelsen

  • Hensikten med helsekontroll av skiftarbeid skal være :
    • å legge til rette for dagarbeid for skiftarbeidere som har utviklet sykdom på grunn av skiftarbeid
    • å rådgi arbeidstakere med tanke på å minimalisere de negative helseeffektene ved skiftarbeid
    • å rådgi arbeidsgiver med hensyn på hvilke personer som ikke bør fortsette å jobbe skift samt utforming av arbeidstidsordninger mv.
    • å initiere behandling av allerede oppståtte helseplager som har sin årsak i skiftarbeid
    • å følge opp evt. helseplager hos dem som tidligere har arbeidet i skiftarbeid

Utvalgskriterier

  • Alle arbeidstakere som deltar i skiftordninger der nattarbeid er inkludert, eller skal begynne å delta i slike, skal tilbys helseundersøkelse, ref. Arbeidsmiljøloven § 10.11.

Hyppighet

  • Alle arbeidstakere som skal utføre skiftarbeid der nattarbeid er inkludert, skal tilbys helseundersøkelse før tiltredelse, ref. Arbeidsmiljølovens § 10.11
    • Målet er å rådgi om tilrådeligheten av skiftarbeid. BHT har taushetsplikt og må innhente samtykke fra den ansatte hvis arbeidsgiver skal informeres.
  • Arbeidstakere som deltar i skiftarbeid der nattarbeid er inkludert bør deretter helseundersøkes regelmessig, f.eks. med 2 til 3 års intervaller
  • Siden en vet at plagene med skiftarbeid øker med økende alder, bør det vurderes om arbeidstakere over 40-45 år bør gjennomgå helseundersøkelse noe hyppigere

Anamnese

Arvelige sykdommer

  • Det bør vektlegges hjerte- karsykdom, endokrine lidelser, epilepsi og epilepsilignende tilstander
    • Da en vet at skiftarbeidet i seg selv er en risikofaktor for utvikling av hjerte- karsykdom, bør en være særlig oppmerksom på familier med massiv opphopning av slik sykdom
    • Ved opplysninger om endokrine sykdommer skal en vektlegge de lidelser som kan bli forverret av en endret døgnrytme, eks. thyroidealidelser og diabetes mellitus.
    • Ved opplysning om epilepsi eller lignende sykdommer skal vektlegges at skift- og turnusarbeid kan forverre slike sykdomstilstander.

Aktuelle lidelser

  • Det skal vektlegges de sykdommer som en har kunnskap om kan forverres ved arbeid med endret døgnrytme:
    • Lettere psykiske lidelser: Søvnforstyrrelser, nevroser, psykosomatiske sykdommer (jfr. Arbeidsmedisinske veiledninger 3.5 Fokus på stressreaksjoner - vedlegg 3)
    • Hjerte-kar lidelser: Angina pectoris, hjerteinfarkt
    • Mage-tarm sykdommer: Ulcus-sykdom, dyspepsi, obstipasjon
    • Kreftsykdommer: Brystkreft hos kvinner, prostatakreft hos menn, endetarmskreft hos begge kjønn.

Nåværende og evt. aktuelle planer om graviditet

  • Det er usikkerhet om betydningen av skiftarbeid ved graviditet
  • En dansk studie viste noen flere senaborter og dødfødsler, men det er meget små tall
  • En norsk litteraturgjennomgang og en oppdatering av denne viser en mulig moderat forhøyet risiko for senabort, for tidlig fødsel og nedsatt fruktbarhet ved skiftarbeid, og først og fremst nattarbeid. For sammenhengen mellom skiftarbeid og andre svangerskapsutfall som dødfødsel, for tidlig fødsel, lav fødselsvekt, svangerskapsforgiftning, høyt blodtrykk i svangerskapet er datagrunnlaget for lite til å kunne trekke konklusjoner
  • Dagens kunnskap tilsier at det ikke er grunnlag for å fraråde nattarbeid/skiftarbeid for gravide

Bruk av medikamenter

  • All bruk av medikamenter bør kartlegges
    • Skiftarbeid kan være en risikofaktor for økt antall og større alvorlighetsgrad av ulykker i arbeidet
    • Spesielt medikamenter som senker bevissthetsnivået og konsentrasjonen bør derfor kartlegges

Subjektive opplevelser av skiftarbeid

  • For de arbeidstakere en har til helsekontroll som allerede er etablert i skiftarbeid bør det legges til rette for en systematisk nedtegning av egen opplevelse av skiftarbeid
  • Dette bør helst gjøres i form av spørre- eller intervjuskjema, slik at funnene kan evalueres i forhold til senere funn. Siden opplevelsen av, og helseeffektene av, skiftarbeid varerer fra person til person kan det være av vesentlig betydning av arbeidstakeren måles opp mot seg selv, noe som det legges til rette for gjennom en slik undersøkelse
  • En metode kan være å bruke Standard Shiftwork Index. Denne er primært utviklet for forskning og kan bli for omfattende for bruk i BHT. Alternativt kan man bruke en egenutviklet sjekkliste som kan ta utgangspunkt i noen av momentene i indeksen.

A- eller B-menneske

  • Undersøkelser har vist at skiftarbeid passer bedre for B-mennesker enn A-mennesker. Anamneseopptaket bør derfor inneholde arbeidstakerens vurdering av seg selv men hensyn på disse kategoriene

Sosiale faktorer

  • Det bør spørres om familiesituasjon/sosial støtte, begrunnelse for valg av skiftarbeid, spørsmål og søvnmønster, skiftordning for dem som allerede jobber skift, bruk av kaffe og tobakk, spørsmål om kostvaner og andre sosiale faktorer som en finner relevant på den enkelte arbeidsplass

Undersøkelser

  • Helseundersøkelsen kan eventuelt suppleres med inneholde laboratorieprøver relatert til virkninger av skift- eller turnusarbeid
    • Prøvene skal kunne brukes er ment som referanseverdier ved undersøkelser tatt før eller kort etter oppstart i skiftarbeid. Ved undersøkelser etter flere år i skiftarbeider kan disse verdiene være utslagsgivende i vurderingen om en arbeidstaker bør fortsette med skiftarbeid
      • EKG, arbeids-EKG dersom indikasjon gjennom anamnesen
      • blodlipider
      • blodsukker
      • thyroideaprøver
      • Kroppsmasseindeks(KMI) og BT

Konklusjon

  • Konklusjonen etter undersøkelsen bør inneholde følgende vurderinger:
    • Ut fra den ansattes helsetilstand bør det vurderes om vedkommende er egnet til å starte å arbeide skift, eller evt. å fortsette å arbeide skift
      • Det bør også her vektlegges momenter knyttet til lidelser som vi vet har sammenheng med skiftarbeid
    • Det må drøftes med arbeidstakeren om det er tilrådelig med fortsatt skliftarbeid dersom det er tegn på utvikling av hjerte-karsykdom, alvorlig og/eller hyppig ulcus-sykdom eller dyspepsi, søvnvansker, lettere psykiske lidelser, diabetes mellitus eller andre endokrine lidelser.
    • For dem som tidligere har arbeidet skift bør vedkommendes opplevelse av skiftarbeid tillegges avgjørende vekt
      • Vurdering her bør skje ut fra utvikling av søvnproblemer, subjektiv opplevelse av vansker med å tilpasse seg skiftarbeid, utvikling, eller forverring av, dyspeptiske symptomer og utvikling av kreftformer som kan ha sammenheng med skiftarbeid.
    • Gravide arbeidstakere, eller arbeidstakere som planlegger graviditet, bør gis mulighet til dagarbeid til etter fødselen.
    • BHT har vanlig taushetsplikt ved helseovervåkning. Hvis arbeidsgiver skal informeres, må derfor pasienten gi sitt samtykke til dette.

Oppfølging og tilbakemelding

Oppfølging på individnivå

  • Ved medisinske funn som kan være relatert til skiftarbeidet skal den ansatte henvises for videre undersøkelse og oppfølging av dette.
  • Dersom det under undersøkelsen fremkommer tegn på utvikling av helseeffekter fra skiftarbeid, bør det gjøres avtale om hyppigere helsekontroll, evt. et stående tilbud om kontakt med medisinsk personell ved forverring av plager.

Oppfølging på gruppenivå

  • Skiftarbeidere bør informeres kollektivt om helseeffekter ved skiftarbeid og hvordan de selv skal være oppmerksomme på disse og ta hensyn til dem. Slik informasjon kan gis på skiftmøter, allmøter etc.

Tilbakemelding på individnivå

  • Arbeidstaker skal ha tilbakemelding fra undersøkelsen i form av individuell informasjon gjennom samtale med bedriftshelsetjenesten
  • Informasjonen bør inneholde svar på alle prøver, hvilke vurderinger som er gjort i forhold til egnethet til skiftarbeid, og hvilke hensyn han bør ta for å forhindre utvikling av uønskede helseeffekter
  • Meldinger til arbeidsgiver er beskrevet over
  • Dersom det er mistanke om utvikling av helseffekter på grunn av skiftarbeid skal dette meldes til Arbeidstilsynet på skjema 154B
    • Kopi skal sendes til NAV dersom arbeidstaker gir tillatelse til dette

Tilbakemelding på gruppenivå

  • Dersom det er gjort statistiske vurderinger ut fra spørreskjema e.l., eller dersom det er gjort konklusjoner på avdelingsnivå ut fra helseundersøkelsene bør dette følges opp gjennom kollektiv informasjon i et egnet felles forum
  • Rapporter på kollektivt nivå bør alltid presenteres for AMU eller avdelingsutvalg

Hvordan dokumentere

  • Alle opplysninger som fremkommer under undersøkelsen skal dokumenteres i arbeidstakerens medisinske journal.
  • Dersom en bruker spørreskjema med fokus på helseeffekter ved skiftarbeid bør dette være tilgjengelig for statistisk bearbeiding og evt. vitenskapelige undersøkelser.
  • Informasjon gitt på gruppenivå bør dokumenteres i bedriftsjournalen.

Vedlegg

Kilder

Relevante lover og forskrifter

  • Arbeidsmiljølovens § 10.2 - rett til fritak fra nattarbeid av helsemessige grunner
  • Arbeidsmiljølovens § 10.3 - arbeidsplaner
  • Arbeidsmiljølovens § 10.11 - om helsekontroll av nattarbeidere

Referanser

  • Bonde JP, Hviid Andersen J, Frost P, Kærsgaard A, Kolstad H, Stokholm J, et al. Helbredsundersøgelser ved natarbejde. DASAM - dansk selskap for arbejds- og miljømedicin- hjemmeside 2007. Specialarbejderforbundet i Danmark
  • Bøggild H, Jeppesen HJ. Helbredskontrol af natarbejdere. 2006. Center for Arbejdstidsforskning. 21-8-0006.
  • Lie JAS, Gulliksen E, Bast-Pettersen R, Skogstad M, Tynes T, Wagstaff A. Arbeidstid og helse. En systematisk litteraturstudie. Oslo: STAMI; 2008. Report No.: 21.
  • Lie JA, Arneberg L, Goffeng LO, Gravseth HM, Lie A, Ljoså C, et al. Arbeidstid og helse Oppdatering av en systematisk litteraturstudie . Oslo: STAMI; 2014. Report No.: 1.
  • Kleiven,M: Skift og turnusarbeid. Hva skjer med oss? Idebanken Inkluderende arbeidsliv 2012

Fagmedarbeidere

  • Magnar Kleiven, overlege
  • Arve Lie, overlege, STAMI
  • Namf, Nfam

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.