Asbest

Hensikt og omfang

  • Veiledningen skal gi et grunnlag for å systematisere oppfølgningen av arbeidstakere og pensjonister som vil bli, er eller har vært asbesteksponert.

Egenskaper

  • Asbest er en fellesbetegnelse på flere fibrøse jern-, natrium-, magnesium-, og kalsium-silikatmineraler
  • Asbest deles inn i to hovedgrupper; serpentin- og amfibolasbest (se vedlegg)
  • Asbest tåler de fleste kjemikalier, er ikke brennbar og har gode isolerende, lyddempende og absorberende egenskaper. I tillegg kan asbest være strekkfast og lar seg veve til tekstiler.

Historisk bruk og relevante yrkesgrupper

  • Asbest har inngått som bestanddel i mange materialer og på mange områder inntil forbudet om bruk kom i 1980 (listen er neppe utfyllende)
    • Ventilasjonskanaler
    • Varmevekslere
    • Rørisolasjon i varmeanlegg
    • Vegg- og tak-kledning (ute og inne)
    • Himlingsplater
    • Isolasjonsplater ved ovner og peiser
    • Pakninger i ovns- og peisdører
    • Akustiske plater i korridorer
    • Spesialisolasjon i laboratorier
    • Brannisolasjon av stålkonstruksjoner
    • Isolasjon av smelteovner og fyrkjeler
    • Isolering av støpeformer i mange yrker
    • Isolasjon i hårfønere
    • Fugemørtel
    • Lim
    • Gulvbelegg
    • Maling og lakk
    • Bremsebelegg i kjøretøy
    • Clutch-lameller
    • Boremud på oljeplattformer
  • En rekke yrkesgrupper har vært eksponert og kan bli eksponert idag ved arbeid på eldre installasjoner. Også andre yrkesgrupper enn de nevnt nedenfor kan bli eksponert for asbest ved boring eller riving av gamle materialer:
    • Bygningsarbeidere
    • Rørleggere
    • Verkstedarbeidere
    • Skipsmekanikere
    • Vaktmestere
    • Heismontører
    • Elektrikere
    • Asbestsanerere

Kartlegging av eksponering

Tidligere eksponering

  • Identifisere arbeidstakere som tidligere har vært eksponert for asbest gjennom
    • Intervju i målrettede arbeidshelseundersøkelser
    • Spørreskjema
    • Bedriftens egne arkiver
  • Beskrive grad og varighet av eksponering
  • Om fiberkonsentrasjoner knyttet til en del arbeidsoppgaver

Eventuell aktuell eksponering

  • Asbest finnes i dag i en rekke installasjoner. Det avgjørende momentet er å identifisere dette for deretter å avgjøre om asbesten foreligger i en form som kan tenkes å kunne inhaleres. Asbest i fast form som ikke bearbeides eller slites, er ikke helsefarlig. Luftbårne fibre frigjøres ved bearbeidelse eller fjerning av asbestholdig materiale, men også når materialet skades ved uforutsett ytre påvirkning.
  • Ved mistanke om at materialer som skal bearbeides eller saneres inneholder asbest, bør det gjøres
    • analyse av asbesten (en rekke forskningsinstitutter og laboratorier kan utføre slike analyser)
    • vurdering av muligheter for inhalasjon eventuelt ved hjelp av støvmåling

Asbestsanering

  • Forskrift om utførelse av arbeid inneholder detaljerte regler for hvordan arbeid med asbestsanering skal organiseres og utføres, samt for helseovervåkning av ansatte.
  • Det er forbud mot at personer under 18 år jobber med asbest, jfr. Forskrift om organisering, ledelse og medvirkning § 12-6g.
  • Arbeidstilsynet har også en egen faktaside med informasjon og veiledninger om asbest

Risikovurdering

Eksponering

Inhalasjon av respirable asbestfibre kan gi helseeffekter. Følgende forhold er viktige å være oppmerksom på:

  • Mengde: Man regner med at en kumulativ eksponering på minst 20 fiberår (=1 fiber/ml luft i 20 år, evt. 20 fibre/ml luft i ett år) er nødvendig for at helseeffekter som asbestose eller lungekreft skal kunne utvikles. For mesoteliom er det ingen slik grense, intens eksponering over noen uker kan være nok, men det gamle slagordet "en fiber er nok" har man gått bort fra. Det er også mye som tyder på at mesoteliom har mer sammenheng med ambifolasbest enn med serpentin.
    Se vedlegg 1
  • Tid: Asbestrelaterte helseeffekter har en lang latenstid, for asbestose 5-15 år, lungekreft 20-30 år, og for mesoteliom opp til 50 år.
  • Røyking: Røyking øker risikoen for helseeffekter av asbest. Tidligere opererte man med en bestemt multiplikasjonsfaktor, denne har man nå gått bort fra. Røykeslutt reduserer risikoen.

Helseeffekter

  • Pleuraplakk synlige på røntgen gir ingen helseeffekt, men regnes som en indikator for tidligere betydelig eksponering for asbest 
  • Asbestose - lungefibrose påvisbar med radiologiske metoder, og med spirometriforandringer av restriktiv type. Dette er idag en sykdom som sjelden nyoppdages, siden asbestose vil oppstå i løpet av 5-15 år etter start av eksponering, og eksponeringsnivåene etter asbestforbudet i 1985 har vært kraftig redusert.
  • Kreftsykdom
    • Lungekreft
      • Lungekreft er den hyppigste kreftform blant asbesteksponerte, men hverken forløp eller histologisk type er spesifikk for asbest
    • Malignt mesotheliom
      • Den regnes som en "signalcancer for asbest". Det er anslått at opptil 95% av dem som får mesoteliom har vært yrkeseksponert for asbest. Kortvarig, intens (noen få uker) eksponering kan være tilstrekkelig. 
    • Andre kreftformer
      • Det er en stadig diskusjon om hvilke kreftformer som forøvrig kan tilskrives asbesteksponering. Ifølge Helsinkikriteriene (2014) er det tilstrekkelig evidens for en sammenheng med larynx- og ovariecancer, og positive assosiasjoner med colorectal- og magesekkcancer
  • Det er enkelt holdepunkter for at obstruktive lungeforandringer / kols vil kunne ha sammenheng med asbesteksponering ved lavere eksponeringsnivåer enn de som vil kunne gi asbestose

Helseovervåkning

  • Før eksponering

    • Når legen undersøker arbeidstaker under arbeidsgivers ansvar etter § 4-13 i Forskrift om utførelse av arbeid er legen sakkyndig for arbeidsgiver og skal melde resultatet av undersøkelsen tilbake til arbeidsgiver.
      • Resultatet meldes på nivå godkjent/ikke godkjent, arbeidsgiver skal ikke ha noen medisinske opplysninger om arbeidstaker. Legen må klargjøre sin sakkyndigrolle for arbeidstaker før helseundersøkelsen.
      • Hensikten med helsekontrollen er først og fremst å utelukke lunge- eller andre sykdommer som gjør at en arbeidstaker IKKE skal tillates å begynne å arbeide med asbest. Denne undersøkelsen skal ifølge forskriften inneholde røntgenbilde av lungene.
      • Utgiftene til undersøkelsen dekkes av arbeidsgiver
  • Under pågående eksponering

    • Helseovervåkningen skal følge opp arbeidstakere som arbeider med asbest for å sikre at de ikke utvikler sykdom som gjør dem uegnet til fortsatt asbestarbeid.
      • Legen avgjør på grunnlag av en risikovurdering av eksponeringen og arbeidstakers helsetilstand innholdet av helseovervåkningen og hvor ofte den foretas, minimum hvert tredje år. Se mer om innholdet av undersøkelsen nedenfor.
  • Ved tidligere eksponering

    • Ved opphør av eksponeringen / arbeidsforholdet tar legen stilling til om det er behov for videre helseoppfølgning. Arbeidstakeren skal da ha skriftlig beskjed om dette. Disse undersøkelsene skal arbeidstakeren betale selv, dersom de ikke kommer inn under andre ordninger.
      • For enkelte arbeidstakergrupper er det opprettet egne avtaler om fast helseoppfølging, jfr. Norcem-avtalen av 1983.
      • Helseovervåkningen inngår som ledd i program for oppfølging av tidligere asbesteksponerte og for tidlig diagnostikk av asbestrelatert sykdom. Selv om få tilfeller av asbestsykdom kan helbredes, er det effekt av utsettende behandling og det er viktig at pasientene blir registrert og får sine rettigheter fra NAV og yrkesskadeforsikringen
      • Helseovervåkningen gir anledning til å påvirke den asbesteksponertes livsstil – særlig røykevaner.
      • Ved utredning av mulig asbestrelatert sykdom betales undersøkelsene av NAV som ved all annen sykdom.

Undersøkelser

  • Anamnese

    • En grundig kartlegging og registrering av tidligere og nåværende eksponering for asbest. Denne kartleggingen er grunnlaget for en risikovurdering, som vil bestemme videre oppfølgning (se Eksponering ovenfor)
    • Nåværende helseplager
    • Tidligere sykdommer
    • Røyking
  • Undersøkelser og tester

    • Undersøkelser og tester i forbindelse med helsekontroll av asbesteksponerte har primært til hensikt å:
      • utelukke lunge- eller andre sykdommer som gjør at en arbeidstaker IKKE skal arbeide med asbest
      • å avdekke og kontrollere utviklingen av eventuelle asbestrelaterte symptomer eller sykdommer
      • i trygde- og forsikringssammenheng er det viktig at undersøkelsene bidrar til å avklare om grunnlaget for yrkesskadeerstatning er tilstede
    • Klinisk vurdering
      • Dyspnoe ved anstrengelse vil kunne være et symptom på asbestindusert lungesykdom. Dette er et uspesifikt symptom, og andre årsaker til dyspnoe må utelukkes.
    • Spirometri
      • Spirometri er en sentral undersøkelse, som trolig vil gi de første indikasjoner på en begynnende lungelidelse. En asbestose vil gi et restriktivt lungefunksjonsmønster, men det er også mye som tyder på at asbesteksponering ved lavere nivåer kan gi en obstruktiv lungelidelse. 
      • Se egen veiledning Spirometri
    • Radiografiske metoder
      • Røntgenundersøkelse er pålagt i Forskrift om utførelse av arbeid, før en ansatt settes til arbeid med asbest. Ved denne førstegangskontrollen vil formålet med undersøkelsen være å utelukke sykdom som gjør at den ansatte ikke bør settes til arbeid med asbest. Et vanlig røntgen thorax vil vanligvis dekke behovet. Vi vil også anbefale at det tas spirometri.
      • Forøvrig er det ikke forskriftsmessig pålegg om påfølgende radiologiske undersøkelser.
      • Ved utredning av/konkret mistanke om asbestrelatert sykdom på grunn av symptomer eller spirometrifunn benyttes CT-thorax.
      • Det pågår nå, i 2017, en faglig diskusjon om fordeler og ulemper ved bruk av radiologiske metoder for tidligdiagnostikk av asbestindusert lungesykdom, hos personer som har en betydelig tidligere eksponering for asbest. Dette vil spesielt gjelde lungekreft, siden asbestose er en svært sjelden sykdom idag. Røntgen thorax regnes som uegnet til dette formålet. Fagmiljøene innenfor radiologi, lungemedisin og arbeidsmedisin har så langt valgt ikke å gå ut med en anbefaling av rutinemessig bruk av computertomografi (CT) for helseovervåkning av personer uten andre tegn til sykdom (spirometriforandringer, subjektive lungeplager).
        Se forøvrig vedlegg 1 om screening 
    • Biomarkører
      • Det pågår stadig forskning innenfor dette feltet, men det er så langt ikke identifisert egnede biomarkører til bruk i helseundersøkelser

Asbest og røyking

  • Informasjon og hjelp til røykeslutt er viktig hos alle som er asbesteksponert.
  • Forskrift om utførelse av arbeid § 4-11 tillater ikke røyking ved arbeid med asbest. I kommentarene til paragrafen sier det at "Faren for lungekreft øker vesentlig hvis den som er eller har vært eksponert for asbeststøv, også røyker. Dette gjelder også dersom røyking og eksponering for asbeststøv skjer til forskjellige tider."

Register

  • Når helseundersøkelsen er gjennomført, må legen (hovedsakelig ut fra arbeids- og eksponeringshistorien) ta stilling til om arbeidstakeren skal betraktes som asbesteksponert. 
  • Arbeidsgiver har iflg. Forskrift om utførelse av arbeid § 31-2 plikt til å føre register over arbeidstakere som har vært eller kan bli utsatt for støv med asbestfibre, og som skal gjennomgå helseundersøkelse etter § 4-13.
    • Registeret skal inneholde opplysninger om navn, fødselsnummer, stilling, dato for tilsetting, arbeidets art og varighet, samt den eksponering arbeidstakerne utsettes for.
    • Registeret skal videre inneholde opplysninger om dato for helseundersøkelse og navn på legen som gjennomførte undersøkelsen.
    • Disse opplysningene skal oppbevares minst 60 år etter at eksponeringen er avsluttet.
    • Registeret, eller deler av det, skal ikke tilintetgjøres uten tillatelse fra Arbeidstilsynet.
    • Ved bedriftens opphør skal registeret sendes til Arbeidstilsynet

Oppfølgning

Den ansatte registreres som asbesteksponert, men har ingen symptomer eller tegn som gir mistanke om asbestrelatert sykdom

  • Arbeids- og eksponeringshistorien gir imidlertid mistanke om asbesteksponering
    • Avhengig av tidsrom for og grad av eksponering planlegges en rutine for videre oppfølgning. Et vanlig intervall vil være 3 år.

Det foreligger symptomer eller tegn som gir mistanke om asbestrelatert sykdom

Helseundersøkelse og utredning har påvist sykdom som antas å være asbestrelatert

  • Legen skal melde tilfellet som arbeidsrelatert sykdom til Direktoratet for arbeidstilsynet (skjema 154b) i henhold til AML § 5-3
    • Kopi av meldingen bør sendes til lokalt NAV-kontor fordi det her kan dreie seg om sykdom som kan godkjennes som yrkesskade. Pasientens bør underskrive skjemaet med sitt samtykke, da dette vil innebære at NAV sannsynligvis innhenter melding om yrkesskade (NAV-skjema) fra arbeidsgiveren, som da vil få vite om arbeidstakers sykdom.
  • Legen bør også lage en god epikrise som pasienten selv kan bruke overfor NAV og arbeidsgivers forsikringsselskap for yrkesskadeforsikringen når pasienten fremmer sine krav overfor disse
  • I en del tilfeller vil pasienten være så syk av asbestsykdommen at det er åpenbart at han/hun ikke er i stand til av egne krefter å fremme sin sak for NAV eller forsikringen.
    • Dersom pasienten er organisert i en fagforening, vil dette være et naturlig sted å søke assistanse i den videre oppfølgning av saken.
    • Dersom legen vet at pasienten ikke har andre til å hjelpe seg, kan det være naturlig for legen å ta på seg å hjelpe pasienten.
    • I så fall trer legen ut av legerollen overfor NAV og forsikringen og må bruke andre leger til å dokumentere pasientens videre medisinsk tilstand overfor disse. (I praksis er dette ikke vanskelig).
    • For at legen skal kunne følge NAVs og forsikringens behandling av pasientens sak, må legen få pasienten til skriftlig å utnevne seg til hans/hennes fullmektig for yrkessykdomssaken etter forvaltningslovens §12. Da er NAV og forsikringen legalt pliktig til å svare på alle henvendelser fra fullmektigen.

Dødsfall hos tidligere asbesteksponert, hvor asbestrelatert sykdom mistenkes som dødsårsak

  • Slike saker bør følges opp etter skriftlig tillatelse fra nærmeste pårørende. Dette er nødvendig overfor NAV og/eller yrkesskadeforsikringsselskapet.
  • Menerstatningen fra NAV faller bort ved dødsfallet, men det kan være kompensasjon for mindreårige pårørende.
  • Gjennom yrkesskadeforsikringen vil det kunne ytes menerstatning også etter dødsfallet.
  • Det er ofte hensiktsmessig å gjøre slik oppfølging i nært samarbeid med en tillitsvalgt fra avdødes tidligere fagorganisasjon når dette er mulig.
  • Enkelte pasienter kan ha private forsikringer som gir erstatning ved yrkessykdom.

Tilbakemelding og oppfølging på gruppenivå

  • Bedriftslegen/BHT utarbeider rapporter slik at arbeidsgiver, verneombud, AMU og de ansattes organisasjoner blir orientert om eventuelle helsepåvirkninger pga asbest.
  • Opplysningene gis på gruppenivå slik at den enkelte arbeidstaker ikke kan identifiseres.
  • Rapporten bør inneholde antall og type av meldte yrkessykdommer, tidligere og nåværende eksponeringsforhold, oppfølgingsplaner og tiltak.

Vedlegg

Kilder

Relevante lover og forskrifter

Fagmedarbeidere

  • Merete Drevvatne Bugge, overlege, STAMI
  • Tone Eriksen, overlege, Arbeidstilsynet
  • Helle Laier Johnsen, overlege, STAMI

Tidligere fagmedarbeidere

  • Jan Rosenberg, bedriftslege
  • Axel Wannag, overlege

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.