Utredning av mistenkt arbeidsbetinget skuldertendinitt

Hensikt og omfang

  • Hensikten med veiledningen er å beskrive den anamnese og de undersøkelser som bør vurderes ved utredningen av personer med mistenkt arbeidsbetinget skuldertendinitt. Sentralt i dette er spesifikk diagnose og hjelp til en vurdering om arbeidet kan være årsak til plagene.
  • Veiledningen er på ingen måte utfyllende i forhold til komplett utredning ved alle skulderlidelser og antyder kun prinsipper for behandling

Kjerneopplysninger

Definisjon

  • Tendinitt er en inflammasjon av en sene eller et senefeste
  • Langvarige tendinitter betegnes rotator tendinose, her er bursa også alltid affisert
  • De viktigste skuldertendinittene er:
    • Supraspinatus tendinitt
    • Infraspinatus tendinitt
    • Subscapularis tendinitt
    • Biceps tendinitt

Diagnostiske kriterier

  • Generelt vil man finne en eller flere positive isometriske tester
  • Spesifikt vil man for de ulike sener gjøre funn som beskrevet under undersøkelse

Forekomst

  • Skuldersmerter forekommer hos 7-34% i den generelle befolkningen og ca 20% hos dem over 70 år
  • Skuldersmerter skyldes vanligvis tendinitt (75%, og ca 4 av 5 er i supraspinatus), bursitt (15%) eller kapsulitt (10%) - blandingstilstander forekommer ofte 1

Arbeidsbetingete årsaker

  • I eget vedlegg er en noe mer spesifikk vurdering av arbeidsmijløet gjengitt etter kriteriene fra Sluiter et al1
  • Det er holdepunkter for å si at faren for sykdom øker med vinkelen som er mellom kropp og arm og hvor nødvendig kraftbruk, antall gjentagelser og graden av statisk arbeid også spiller en klar rolle
  • Typiske bransjer/yrker
    • Bygg og anlegg, elektrikkere, malere. Alle arbeidsprosesser som medfører langvarig arbeid over skuldrene

Anamnese

Aktuelt

  • Lokalisering og utstråling
    • Smerter fra skulderleddets strukturer gir utstråling til deler eller hele C5-dermatomet, dvs. lateralsiden av skulder og overarm samt radialsiden av underarm til tommelens grunnledd
    • Smertene fra AC-leddet refererer i hovedsak til C4-dermatomet, dvs. skulderbuen
    • Nakkeplager (uten nerverotkompresjon) kjennetegnes ved diffuse, brennende og oftest bilaterale smerter i nakke og skulderbue, ofte ledsaget av diffus bilateral hodepine
  • Varighet og forløp
    • Skuldersmerter over 6 måneder tyder på kapsulitt eller kronisk tendinitt (tendinose) eller kronisk bursitt
  • Debut
    • Spontant - tyder på bursitt eller tidlig kapsulitt
    • Etter overbelastning - tyder på tendinitt eller tendinose
    • Etter traume - kan være traumatisk kapsulitt
  • Hvilesmerter og nattsmerter
    • Typisk for akutte bursitter og kapsulitter, spesielt når pasienten snur seg i senga, men også når man ligger på den affiserte skulderen
    • Med tendinitt bare når pasienten ligger på den vonde skulderen
  • Fritidseksponering for kjente belastningfaktorer
    • Oppussing av hus og hytte
    • Langvarig pc-bruk under ugunstige ergonomiske hjemmeforhold
    • Noen idretter er mer utsatt (f. eks. svømming, tennis og kastidretter)

Spesifikk yrkesanamnese

  • Gi en generell beskrivelse av forholdene ved arbeidsplassen, arbeidsoppgaver, arbeidsstillinger, arbeidstid (eventuelt overtid), hvor lenge den ansatte har hatt disse oppgavene
  • Følgende bør beskrives spesielt
    • Overarmens stilling i forhold til kroppen i de vanligste arbeidsstillingene
    • Andelen av arbeidsdagen/arbeidssyklusen som armen operer ut fra kroppen
    • Beskrivelse av eventuell mengde arbeid over skulderhøyde er helt sentral
    • Eventuelle tilleggsvekter som armen jobber med
    • Om bruken er hovedsaklig statisk eller dynamisk
    • Forverring ved ulike arbeidsoperasjoner
    • Bedring i perioder hvor slik bruk av armene er fraværende
  • Hvordan er de psykososiale forholdene på arbeidsplassen (psykisk krevende, egenkontroll og sosial støtte)?
  • Arbeidsplassvurdering bør ofte gjøres ved mistanke om arbeidsbetinget skuldertendinitt

Undersøkelse

Diagnostiske metoder og behovet for spesifikk anatomisk diagnose er omstridt. Følgende beskrivelse av diagnostisk tankegang er hentet fra Cyriax-metoden2.

En viser til hele skulderundersøkelsen andre steder og følgende funn etter Cyriax-metoden er sentrale ved tendinitter:

  • Generelt
    • Ved tendinitt vil den smerten pasienten plages med utløses ved en isometrisk test der aktuelle muskel, sene og senefeste strammes maksimalt uten bevegelse
    • Passiv bevegelighet vil være normal dersom det ikke samtidig er affeksjon av f.eks. bursa subdeltoidea
      • Ekte nedsatt bevegelighet (oftest utadrotasjon og abduksjon) peker på kapsulitt
      • Vær oppmerksom på at de fleste angir smerter i ytterstillingene, noe som ikke må tolkes som innskrenket bevegelighet
    • Smertebue kan være tilstede ved tendinitt eller bursitt, men betyr kun at senefestet inneklemmes mellom humerus og acromion i midtre del av elevasjonsbevegelsen
    • Palpasjonsømhet er lite pålitelig og undersøkes til slutt etter at den funksjonelle diagnosen er klar, men ved tvil kan likevel lokal ømhet over et senefeste sammenlignet med motsatt skulder, gi en viss pekepinn på hvor inflammasjonen er lokalisert
    • I usikre tilfeller kan det injiseres lokalanestesi i den strukturen som mest sannsynlig er affisert. Negativ test etter injeksjon bekrefter diagnosen
  • Testrespons ved de ulike tendinitter
    • Supraspinatus tendinitt - isometrisk abduksjon er positiv (armen holdes i 30º abdusert stilling)
    • Infraspinatus tendinitt - isometrisk utadrotasjon er positiv
    • Subscapularis tendinitt - isometrisk innadrotasjon er positiv
    • Biceps tendinitt - isometrisk albuefleksjon er positiv
      • Funnet er sjeldent og vil ofte være falskt positivt, spesielt ved flere positive funn
      • Tilleggstest med isometrisk supinasjon av underarmen skal være positiv ved bicepstendinitt

Vurdering/konklusjon

Forhold som styrker mistanken om arbeidsbetinget skuldertendinitt

  • Tidsmessig sammenheng mellom arbeidsbelastning og symptomdebut
  • Arbeidsforhold som nevnt over
  • Klar forverring under nevnte arbeidsbetingelser
  • Klar bedring ved opphør av nevnte arbeidsbetingelser

Forhold som svekker mistanken om arbeidsbetinget skulderlidelse

  • Fravær av ugunstige arbeidsstillinger
  • Klart ugunstig fritidseksponering

Enkel funksjonsvurdering

  • Hvilke konkrete deler arbeidet kommer i konflikt med funksjonsnedsettelsen?
  • Går eventuelle hvilesmerter ut over allmenntilstanden?
  • Hvilke arbeidsoppgaver kan fortsatt gjøres?

Oppfølging/behandling

  • Vurdere behovet for arbeidsplassvurdering
  • Sikre at pasienten får den nødvendige behandling eventuelt videre utredning

Behandling

Dokumentasjon på effekt av behandling er svært usikker fordi det mangler konsensus vedrørende diagnostikk av skulderlidelser, noe som medfører en betydelig heterogenitet i de ulike forskningsmaterialer. Behandlingsresultatene for ulike intervensjoner spriker.

  • Egenbehandling
    • Unngå arbeid og aktivitet som forverrer smertene
    • Unngå immobilisering
  • Medikamentellbehandling
    • NSAIDS har muligens en plass ved med akutte plager
    • Steroidinjeksjon er omdiskutert
  • Fysikalsk behandling
    • Primærbehandlingen er veiledet trening for å normalisere funksjon (humuroskapulær rytme) og deretter trene rotatorcuffens muskler (stabilisering), senere mange repetisjoner med lett vekt
    • Tverrfriksjonsmassasje kan være et supplement til øvelsesbehandling, men er ikke dokumentert
  • Kirurgi
    • Operasjon, der man søker å bedre plassforholdene under acromion, bør utsettes til all annen terapi er forsøkt, inklusive intensiv trening i minst 3 måneder. Dette da studier peker på at effekten av konservativ behandling sidestilles med kirurgi

Tilbakemeldinger

Til den ansatte

  • Dine konklusjoner om årsak, sekundærforbyggende tiltak og funksjonsvurdering
  • Generell informasjon om tilstanden

Til andre

Prinsipielt bør all tilbakemelding til andre kun gjøres med den ansattes samtykke

  • Epikrise til fastlegen med vekt på eventuell utført funksjonsvurdering og planlagt intervensjon på arbeidsplassen
  • Arbeidsgiver bør få din vurdering om årsaksforholdet dersom arbeidsbetinget samt ditt bidrag til den funksjonsvurdering som eventuelt skal gjøres mellom arbeidstaker og arbeidsgiver
  • Både arbeidsrelaterte muskel-skjelett skader og belastningsplager i muskel-skjelett systemet som antas å være arbeidsrelaterte skal meldes som yrkessykdom på skjema 154 b til Direktoratet for Arbeidstilsynet

Kilder

Referanser

  1. Sluiter JK et al. Criteria document for evaluating the work-relatedness of upper-extremity musculoskeletal disorders. Scand J Work Environ Health 2001; 27 suppl 1: 1-102.
  2. Cyriax J. Textbook of Orthopaedic Medicine, 7th edn. London: Bailliere Tindall, 1981: 190-239

Fagmedarbeidere

  • Norsk arbeidsmedisinsk forening, kvalitetsutvalget
  • Knut Jørgen Arntzen, bedriftslege, dr. med.
  • Bo Veierstad, overlege, dr.med.

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.