Utredning ved spørsmål om skader i nervesystemet forårsaket av eksponering for organiske løsemidler (i arbeid).

Hensikt og omfang

  • Hensikten med veiledningen er å beskrive arbeidsmedisinsk utredning av personer med mistenkte arbeids-/ miljørelaterte toksiske skader i nervesystemet forårsaket av eksponering for organiske løsemidler
  • Veiledningen bygger på vedlegg 1 til arbeidsmedisinsk veiledning nr. 1.0, i det videre omtalt som basisdokumentet
    • Dette innebærer at relevante forhold som allerede er beskrevet i basisdokumentet, i prinsippet ikke gjentas i denne veiledningen. Ved de første gangenes bruk anbefales det at denne veiledning brukes sammen med basisdokumentet
  • Fullstendig utredning og vurdering bør foretas i regi av de arbeidsmedisinske institusjonene (sykehusavdelingene og STAMI) som har spesiell kompetanse på området.
  • Bedriftshelsetjenestens viktigste oppgaver i forbindelse med slike utredninger er både å vurdere hvem som bør henvises videre og å bidra til å framskaffe opplysninger som er nødvendige for den videre utredning ( se arbeidsmedisinsk veiledning nr. 6.1: « Henvisning til arbeids-/ yrkesmedisinsk sykehusavdeling »)
  • Målrettet helseovervåkning og forebygging relatert til løsemiddelbetingede skader i nervesystemet faller utenfor det denne veiledning er ment å dekke og en viser da til veiledning 3.7: " Helseovervåking ved organiske løsemidler "
  • Andre aktuelle nevrotoksiske agens kan gi skader i nervesystemet som i større eller mindre grad er overlappende med det en kan se som følge av eksponering for organiske løsemidler
  • Selv om denne veiledning er søkt gjort mest mulig tilpasset utredning av løsemiddelbetingede skader, vil den med tilpasninger kunne brukes ved spørsmål om andre typer nevrotoksiske skader

Slekt/sosialt

  • Det bør spørres spesielt om familær forekomst av hjerte-/ karsykdom, diabetes, psykiske lidelser og nevrologiske sykdommer, deriblant tidlig opptredende demens/ mental reduksjon og parkinsonisme

Tidligere sykdommer

  • Det bør spørres spesielt om og stilles fordypende spørsmål ved mistanke om for eksempel hjerte-/ karsykdom, lungesykdom, B12 mangel, stoffskiftesykdom, diabetes, psykiske lidelser, nevrologiske sykdommer, hodeskader, ulykker og tidligere bevisstløshet, traumatiske hendelser(vold, mobbing, annet) og påvist borreliose. 
  • Ved tidligere hodeskader må alle forhold rundt og etter en skade fram, inkl. lokalisasjon og amnesi før/ etter skaden 
  • Det er viktig å få fram evt. episoder med bevisstløshet eller nedsatt bevissthet, f.eks. nærdrukning og hypoksi ved forgiftninger/ ulykker

Naturlige funksjoner

  • Beskrivelse av søvnfunksjonen, bl.a. snorking, mulige nattlige apnoeperioder, grad av uthvilthet på morgenen, kraftig søvntrang på dagtid og total søvnlengde 
  • Appetitt/vektendring 
  • Eventuell nedsatt seksuell lyst eller evne

Medikamenter/stimulantia

  • Medisinbruk
    • Det bør spørres spesielt om nåværende eller tidligere medikasjon som kan være nevrotoksisk eller som kan påvirke mentale funksjoner ( for eksempel smertestillende eller sederende medikamenter, antiepileptika og psykofarmaka)
  • Tobakksvaner
    • Kartlegging av røykevaner
  • Alkoholvaner
    • Kronologisk kartlegging av alkoholvaner
    • Ved kartleggingen av alkoholvaner kan det brukes ulike hjelpeteknikker; f.eks. AUDIT skjemaet (se vedlegg 2 ) eller beregning av alkoholenheter
  • Andre rusmidler. Tidligere og nåværende bruk.

Livsstilsfaktorer

  • Fysisk aktivitet, tidligere og nå

Arbeidsanamnese

Det er viktig å gå nøye inn på alle relevante eksponeringer og gi grundige beskrivelser, se basisveiledning

1. Generell

  • Kort kronologisk opplisting av
    • skolegang og oppnådde kvalifikasjoner 
    • yrker og arbeidsplasser/arbeidsgivere med angivelse av tidsrom 
    • militærtjeneste 
    • perioder med arbeidsløshet og sykemelding/attføring/uføretrygd.

2. Spesiell

  • En mer utførlig gjennomgang av eksponeringer og andre relevante forhold ved skolegang og annen opplæring, yrker, arbeidsplasser og perioder med arbeidsløshet og sykemelding/attføring/uføretrygd. 
  • I forbindelse med skolegang må det spørres om prestasjoner og eventuelle lærevansker 
  • For hvert arbeidsforhold:
    •  Bedrift og type produksjon/tjeneste (inkludert de viktigste produksjonsprosessene og kjemikalier som er i bruk. 
    • Pasientens stilling, stillingsprosent og eventuelt avdeling pasienten arbeider i. 
    • Arbeidstid/arbeidsturnus og eventuell overtid 
    • Lokalet: størrelse, ventilasjon/avtrekk, luftemulighet 
    • Beskrivelse av pasientens oppgaver og hvilken relevant eksponering de medfører(hvordan utføres oppgaven, hvor ofte, varighet, navn på kjemikalier),hvordan håndteres kjemikaliene(kost, rulle, sprøyting, lukket system etc).
    • Beskrivelse av klargjøring, renhold og type utstyr som brukes. 
    • Bakgrunnseksponering. Hva jobber kollegaene med i samme arbeidslokale? 
    • Personlige vernetiltak, tidligere og nå? 
    • Hvilket verneutstyr er brukt: friskluft, halvmaske eller engangsmaske.
      • Ved engangsmaske: hvor ofte ble den skiftet? 
      • Ved filtermaske: hvilken type filter ble brukt? Rutiner for skift og oppbevaring av filter? 
      • Problemer ved bruk av verneutstyr? 
      • Ved mistanke om hudeksponering:
        • Ble det brukt hansker? Type hansker. Hvordan ble hender rengjort dersom det ikke ble brukt hansker?
        • Ble det brukt kjemikaliedress eventuelt regntøy? Og hvor ofte ble disse skiftet?
  • Eventuelle uhell 
  • Plager hos andre eksponerte ved samme virksomhet 
  • Opplevelse av sosialt klima og organisatorisk arbeidsmiljø. Hvis relevant.

Miljøanamnese

  • Eksponering I fritiden: Hobbyer og fritidsaktiviteter som kan medføre eksponering for nevrotoksiske agens, for eksempel skyting (tungmetaller), lakkering, liming, plaststøping, syrefast sveising etc. beskrives både kronologisk og i omfang.

Aktuelt

  • Det er viktig å beskrive symptombildet nøye inkludert nåværende kognitiv funksjon, gjerne med praktiske eksempler. 
  • Symptomutvikling (inkl. tidspunkter for oppståelse og den videre utvikling)
  • Det må alltid angis om det har forekommet akutte symptomer (eventuell rusfølelse, hodepine, svimmelhet, uvelhet) i forbindelse med arbeidet, disse må i så fall beskrives nærmere.
  • Til støtte ved gjennomgangen av "Aktuelt" kan hjelpeteknikker brukes; f.eks. "Ørebroskjemaet"/ "Q 16" (se vedlegg 3 )
  • Har andre bemerket redusert funksjon hos pasienten(familie, kollegaer)?

Undersøkelser

Klinisk undersøkelse

  • Det som er her er angitt er forslag til hva som minimum bør foretas av klinisk undersøkelse
  • Basert på spesifikke eksponeringsopplysninger, symptomangivelser, funn og andre forhold vil det kunne være aktuelt å supplere med ytterligere kliniske undersøkelser
    • Generell somatisk status:
      • Generell vurdering; bl.a. allmenntilstand, vektforhold, evt. karakteristika og spesielle observasjoner/ funn (f.eks. fra hud), generelt kognitivt inntrykk (husker dårlig, trenger hjelp, orientert?) 
      • Blodtrykk og puls 
      • Palpasjon av collum 
      • Alminnelig undersøkelse av hjerte og lunger 
      • Palpasjon av puls i perifere fotarterier og auskultasjon over a. carotis
    • Nevrologisk undersøkelse ( se vedlegg 1 )
  • En eller flere av de kliniske undersøkelsene kan utelates dersom pasienten anses tilstrekkelig undersøkt fra annet hold nylig.

Supplerende undersøkelser

  • Aktuelle klinisk kjemiske prøver:
    • Hb, hvite og SR 
    • Na, K og kreatinin 
    • HbA1c og kolesterol 
    • Ved behov for spesifikk markør for alkoholinntak tas CDT (bl.a. ved Fürst lab) 
    • Vitamin B12, folinsyre, fritt T4 og TSH 
    • MMA, homocystein, kobalamin 
    • Borreliaserologi ved anamnestiske opplysninger om flåttbitt. 
    • Andre prøver tas som tillegg ut fra problemstilling (f.eks. på metaller)

Andre supplerende undersøkelser

  • Dersom man har benyttet ørebroskjema oppgis skåre og evt. tilleggskommentarer ( f.eks. omtale av "ja"-svarene ) her, mens vurderinger tas under "Vurderinger" 
  • Dersom man har benyttet MMSE/MMSE-NR (mini mental state examination) (se vedlegg 5) oppgis resultater og tilleggskommentarer I forhold til gjennomføring etc her, mens vurderinger tas under "Vurderinger"

Videre utredning

  • Dersom utredningen så langt gir grunnlag for fortsatt å mistenke skade som følge av eksponering for organiske løsemidler utføres:
    • Nevropsykologisk utredning
      • Utredningen foretas av spesialist i klinisk nevropsykologi, evt. under veiledning av slik spesialist (se også vedlegg 9)
    • Billeddiagnostikk
      • Cerebral MR (ved tegn til hjerneorganisk skade ved nevropsykologisk testing)
    • Nevrologisk utredning
      • Vurdering hos nevrolog inngår ved tverrfaglige utredninger ved mistanke om løsemiddelskade (toksisk encefalopati). 
      • Ved mistanke om at det kan foreligge en annen nevrologisk lidelse, skal det sørges for at pasienten henvises for vurdering hos nevrolog. 
      • EEG undersøkelse og/eller øvrige nevrofysiologiske undersøkelser utføres bare der den aktuelle problemstilling gir spesifikt grunnlag for det.

Supplerende eksponeringsopplysninger

  • Nyttige informasjonskilder kan være:
    • Dokumentasjon fra arbeidstakers arbeidsplass, inklusive risikovurderinger 
    • Hovedpunkter fra egne bedriftsbesøk ved virksomheten 
    • Yrkeshygieniske målinger og målerapporter 
    • BHT journal 
    • Sikkerhetsdatablader fra virksomheten 
    • Bransjekunnskap 
    • Sikkerhetsdatablader fra virksomheten 
    • EXPO database
    • Litteratur, inkludert artikler og rapporter

Vurderinger/konklusjoner

  • Generelle betraktininger:
    •  Det må alltid forevises skjønnsbaserte vurderinger i den enkelte sak, men det finnes noen felles oppfatninger i det arbeidsmedisinske miljøet:
      • Sykdomsbildet: En kronisk toksisk løsemiddelencefalopati (løsemiddelskade) vil vises som en diffus encefalopati (det vil si ikke med fokale utfall). Den har ingen særskilte kjennetegn i forhold til annen diffus encefalopati. En må derfor sannsynliggjøre at det forefinnes en eksponering for løsemidler i arbeidet som kan ha medført skaden. Personen har typisk en kognitiv svikt, som beskrives å ha oppstått mens man enda var eksponert, og ikke lenge etter endt eksponering. Ved nevropsykologisk testing tyder erfaringene på at det typiske er at oppmerksomhet, innlæringsevne og konsentrasjon er rammet, men med relativt lette utfall. En kan også ha nevrologiske utfall (perifer nevropati, ved eksponering for spesielle løsemidler som eksempelvis n-heksan). 
      • Eksponeringen: Det er i 2013 gjort et arbeid i det arbeidsmedisinske miljøet for å forsøke å komme fram til hva som kan anses å være tilstrekkelig løsemiddeleksponering for å kunne ha medført økt risiko for løsemiddelskade. En fant da at litteraturen og studiene en har tilgjengelig ikke dokumenterer løsemiddeleksponeringen godt nok, og at det derfor ikke blir mulig å gi et godt vitenskapelig dokumentert svar på hvilken dose som skal til for å gi skade. 
      • Bransjekunnskap tilsier at de arbeidstakerne som har vært høyest eksponert gjerne har arbeidet med avfetting, lakkering eller sprøyting med løsemiddelholdige produkter, gjerne i lokaler med lite ventilasjon og uten bruk av verneutstyr. Eksponeringen har sannsynligvis vært høyest på 1960-70-tallet, og har gradvis avtatt etter som en har blitt oppmerksom på skadepotensialet. Produktene har senere blitt erstattet med mindre mildere og flyktige produkter, og fokus på verneutstyr har blitt bedre. Det veiledende kriteriet som ofte har blitt brukt både i Norge og andre land er rundt 10 års betydelig eksponering, i fulltids arbeid, med skjønnsmessige vurderinger ut fra hvor mye kontakt den enkelte har hatt med løsemidlet. Dersom pasienten beskriver akuttsymptomer under arbeidet kan dette være med på å sannsynliggjøre at eksponeringen for personen på det tidspunktet har vært høy. 
      • Differensialdiagnostisk finnes det mange årsaker til encefalopati, og deler av utredningsmalen vil dekke disse områdene. Tradisjonelt har eget alkoholbruk hos pasientene vært en konkurrerende årsak. 
      • Endelig vurdering og diagnostisering vil ofte gjøres i samarbeid i en tverrfaglig gruppe bestående av arbeidsmedisiner, yrkeshygieniker, nevrolog og nevropsykolog der en baserer vurderingen på samlet kunnskap og erfaring.
  • Sammenfatning og vurdering av eksponeringene, sympomatologi, funn og andre opplysninger
    • Se basisveiledning , bl.a. for forslag til metode for å angi eksponeringenes omfang i tid og nivå

Vedlegg

  • Vedlegg1 : Forslag til innhold i nevrologisk undersøkelse som bør utføres av arbeidsmedisiner ved utredning av personer med mistenkt arbeids-/miljørelaterte toksiske skader i nervesystemet forårsaket av eksponering for organiske løsemidler
  • Vedlegg 2 : «AUDIT» skjema for kartlegging av alkoholvaner
  • Vedlegg 3 : «Ørebroskjema» for kartlegging av symptomer som f.eks. kan sees ved nevrotoksiske skader
  • Vedlegg 4 : «Short test of mental status» for kartlegging i forbindelse med mental status
  • Vedlegg 5 : «Mini mental state examination» for kartlegging i forbindelse med mental status. Alternativ versjon: MMSE-NR i norsk utgave. (åpen link til skjema: http://nhi.no/forside/skjema-og-kalkulatorer/skjema/mmse-nr2-mms-norsk-revisjon-29968.html)
  • Vedlegg 6 : Oversikt over kjenningsmuskler, myotomer (segmental muskelinnervasjon) og dermatomer, samt sensoriske nerver
  • Vedlegg 7: Utdrag av invaliditetstabell når det gjelder encefalopati
  • Vedlegg 8: Flytskjema utredning
  • Vedlegg 9: Nevropsykologisk undersøkelse ved spørsmål om løsemiddelskade

Kilder

Referanser

  • "Institusjonsutvalget, Norsk arbeidsmedisinsk forening: Seminar om utredning av pasienter med mulig løsemiddelbetinget toksisk encefalopati, Bergen 16-17.04.97"; kopi av referat fås ved henvendelse til Yrkesmedisinsk avdeling, Haukeland Sykehus.
  • Lauvrak V, Harboe I, Aaserud O, Andorsen GS, Bast-Pettersen R, Olsen R, Skogen U, Sundal E, Troland K, Svendsen MV, Søstrand P, Thorud S, Norderhaug IN. Kliniske studier av yrkesbetinget løsemiddeleksponerte. Et systematisk litteratursøk. Rapport fra Kunnskapssenteret nr 22 - 2009.
  • Bast-Pettersen, Grahnstedt, Andorsen, Bleie, Slørdahl Conradi, Gulbrandsen, Holthe, Falnes Olsen, Røysted, Sundal, Søstrand, Troland, Ulvestad, Kjuus. Nevropsykologiske effecter etter eksponering for løsemidler – en litteraturstudie med vekt på sammenheng mellom eksponering og effect. STAMI-Rapport ÅRG. 14 NR:1 (2013) ISSN: 1502-0932.

Fagmedarbeidere

  • Revisjonen er gjennomført som et samarbeidsprosjekt mellom de arbeidsmedisinske sykehusavdelingene og STAMI.
  • Arbeidet har vært ledet av Kristel Gilberg og senere Tor Erik Danielsen (Oslo universitetssykehus). Medlemmene av arbeidsgruppen har vært Bjørn Hilt (St. Olav), Geir Klepaker (Sykehuset Telemark), Knut Skyberg (STAMI), Gerd Sissel Andorsen (Universitetssykehust Nord-Norge), Endre Sunndal (Haukeland) og Kari Troland (Haukeland).
  • Namf/Nfam

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.