Utredning av skader i nervesystemet forårsaket av eksponering for metallisk kvikksølv i arbeidet

Se også: "Kvikksølvutredninger av tannhelsepersonell utarbeidet av Oslo universitetssykehus, Miljø og yrkesmedisin, Ullevål, 2012

Hensikt og omfang

  • Hensikten med veiledningen er å beskrive arbeidsmedisinsk utredning av personer med mistenkte arbeidsmiljørelaterte toksiske skader i nervesystemet, forårsaket av eksponering for metallisk kvikksølv.
  • Veiledningen bygger på vedlegg 1 til arbeidsmedisinske veiledninger nr. 1.0, videre kalt «basisdokumentet».
  • Dette innebærer at relevante forhold som allerede er beskrevet i basisdokumentet i prinsippet ikke gjentas her.
  • Bedriftshelsetjenestens viktigste oppgaver i forbindelse med slike utredninger, er både å vurdere hvem som bør henvises videre og å bidra til å framskaffe opplysninger som er nødvendige for den videre utredningen (se arbeidsmedisinsk veiledning nr. 6.1 «Henvisning til arbeids-/yrkesmedisinsk sykehusavdeling».
  • Vurdering/konklusjon bør foretas etter en tverrfaglig vurdering der man har spesiell kompetanse på området. I dag finnes slik kompetanse ved de arbeids-/yrkesmedisinske sykehusavdelingene.

Generell innledning

Kvikksølv forekommer i naturen i ulike kjemiske former, dels som organisk og dels som uorganisk kvikksølv. Uorganisk kvikksølv finnes både i metallisk form og i ioneform (en- eller toverdige salter). Uorganiske kvikksølvforbindelser anvendes bl.a. i legemiddelindustrien, ved fremstilling av pesticider og i visse typer maling, spesielt for å hindre algevekst. Metallisk kvikksølv anvendes i batterier, diverse instrumenter og apparater, som katalysator i kjemiske prosesser (f.eks. i klorfabrikker), til fremstilling av neonrør og inngår i tannfyllingsmaterialet amalgam. I arbeidsmiljøet skjer eksponering for metallisk kvikksølv som damp i hovedsak via luftveiene. Kvikksølv kan tas opp via huden, men i begrenset utstrekning. Kvikksølv kan passere placenta. Da metallisk kvikksølveksponering er mest relevant i arbeidsmedisinen, er det sykdom i nervesystemet i relasjon til denne type eksponering som omtales her.

*Utredningsarbeidet bør skje i to trinn

Anamneseopptaket favner både sykehistorie og arbeidshistorie. Det anbefales at man først finner ut

  • Om pasienten har en skade i nervesystemet og dernest
  • Om eksponeringen for kvikksølv kan være årsak til dette.

I mange tilfeller arbeides det parallelt med disse to forholdene, av praktiske grunner. Det er likevel viktig å understreke at resonnementet må følge disse to punktene. Dersom man i utgangspunktet, ganske raskt i utredningen, er sikker på at eksponering for kvikksølv ikke har vært tilstede, kan det overveies å la andre spesialister enn arbeidsmedisinere ta ansvar for videre utredning av pasienten.

*Krav til en diagnose ”Skade i nervesystemet pga. forgiftning av kvikksølv1

  1. Pasienten har en skade i nervesystemet som er objektivt påvisbar, ved f.eks. å ha tremor (bilateral) eller kognitiv svikt ved nevropsykologisk test eller sensorisk polynevropati vist ved nevrografi.
  2. Pasienten har fått sine første symptomer i en periode med jevnlig eksponering for metallisk kvikksølv, der inhalasjon av kvikksølvdamp har skjedd. Symptomene har blitt gradvis forverret under eksponering. (Unntak: Alvorlige akutte forgiftninger, der symptomer har oppstått akutt i forbindelse med en forgiftningsulykke; og ikke blitt borte etterpå).

1Invaliditetstabellen i F21.04.1997 nr 373 Forskrift om menerstatning ved yrkesskade, punkt 1.9 om kjemisk hjerneskade kan forstås slik at lette subjektive symptomer uten objektive funn kan godkjennes som yrkessykdom. Det blir da ikke innvilget menerstatning. I denne veiledningen defineres objektiv påvisbar skade i nervesystemet som ”skade”.

*Differensialdiagnoser

Det er viktig å være klar over at andre diagnoser er mulige. Pasienter som feiler noe annet må oppdages så tidlig som mulig, slik at ikke evt. behandling forsinkes. Viktige differensialdiagnoser for kvikksølvskader i nervesystemet er for eksempel:

  • a) Andre nevrologiske sykdommer, så som intrakraniell tumor, begynnende Alzheimers sykdom, begynnende vaskulær demens, alkoholrelatert encephalopati eller polynevropati, normaltrykkshydrocepahlus, multippel sklerose, encephalitt, tensjonshodepine, Parkinsons sykdom, søvnforstyrrelser.

  • b) Systemiske sykdommer, så som diabetes mellitus, anemi, B-12 mangel, stoffskiftesykdommer

  • c) Psykiske sykdommer, så som depresjon og angst av annen årsak.

Anamnese

Det er en særskilt utfordring at mange av de pasientene som søker lege i dag med spørsmål om kvikksølvforgiftning har blitt eksponert for lenge siden. Tiden som har gått kan ha medført at andre sykdommer har kommet til og gitt tilleggsplager. Det anbefales å legge stor vekt på sykehistorien. Denne bør kunne avdekke hvordan plagene utviklet seg og om de har vært typiske for kvikksølvforgiftning, og om disse plagene kom før andre plager eller sykdommer eventuelt kom til. Leger bør kunne vurdere sykdomsutviklingen ut fra hva pasienten forteller, og finne ut hva som kom først og sist. En pasient kan ha flere sykdommer, og dette forhindrer ikke at vedkommende også har en arbeidsrelatert sykdom.

Slekt/sosialt

Det bør spørres spesielt om familiær forekomst av ledd- eller muskelsykdommer, hjerte-/karsykdom, diabetes, psykiske lidelser og nevrologiske sykdommer, deriblant tidlig demens og Parkinsons sykdom.

Tidligere sykdommer

Det bør spørres spesielt om hjerte-/karsykdom, diabetes, psykiske lidelser, nevrologiske sykdommer, stoffskiftesykdommer og hodeskader.

Naturlige funksjoner

Beskrivelse av søvnsituasjonen, bl.a. snorking, mulige nattlige apnoeperioder, grad av uthvilthet om morgenen, kraftig søvntrang på dagtid og total søvnlengde.

Medikamenter/stimulantia

  • Det bør spørres spesielt om nåværende eller tidligere medikasjon som kan være nevrotoksisk eller som kan påvirke mental status.
  • Det er viktig å få oversikt over hvilket tobakksforbruk personen har hatt
  • Alkoholvaner må kartlegges.

Arbeidsanamnese

Under arbeidsanamnese er det viktig å få fram på hvilken måte pasienten har vært eksponert for kvikksølv. Det handler både om arbeidsmetode, hyppighet og varighet av eksponering, bruk av verneutstyr og ventilasjonsforhold og forekomst av akutte symptomer under pågående eksponering.

Eksponeringstid:

Hvor lang tid med eksponering som kreves for å utvikle slike tilstander er lite beskrevet. Litteraturen gir ikke klare svar på hvor lang eksponeringstid som kreves for å få en kronisk kvikksølvforgiftning. Eksponeringsnivået har åpenbart betydning. Man kan bli syk etter uker med eksponering, hvis eksponeringen er høy, dvs. over 0,10 mg/m3. Det ser ut til at enkelte personer med lavere eksponeringsnivå ikke blir syke før etter mange års eksponering. Det er beskrevet at risikoen for å bli syk av kvikksølv øker betydelig når eksponeringen varer mer enn ti år, men dette forhindrer ikke at sykdommen kan utvikles etter langt kortere tid enn dette.

Man trodde lenge at kroniske plager ikke utviklet seg i det hele tatt før ved luftnivå 0,10 mg/m3 av kvikksølv, derfor var dette normen for arbeidsatmosfæren internasjonalt i mange år. Senere fant man at slike plager sannsynligvis også utvikles ved lavere nivåer enn dette, selv om dette har vært tema for stor debatt i forskjellige fagmiljø Det er problematisk at vi ikke vet sikkert hvilke laveste eksponeringsnivåer som gir skade. Dagens administrative grenseverdier i Norge for kvikksølv i luft er 0.02 mg/m3, den ble sist endret i 2005.

Det er viktig å få bekreftet at pasienten har fått sine symptomer i en periode med jevnlig eksponering for kvikksølv, der inhalasjon av kvikksølvdamp kan ha skjedd.

Hvis pasienten fortsatt er i arbeid, er det relevant å undersøke dette med urinprøve der kvikksølv måles. I mange tilfelle er pasienten ute av jobben, og da er det aktuelt å innhente eldre prøvesvar eller rapporter som omhandler slik dokumentasjon.

Kvikksølv tas også opp av huden, og manuell håndtering av kvikksølv kan øke eksponeringen, men det er vanskelig å si hvor stort dette opptaket er.

Link til arbeidsanamnese med spesielt fokus på eksponering blant tannhelsepersonell

Aktuelt

Det er viktig å beskrive symptomatologien nøye, med tidspunkter for starten av disse og den videre utvikling. Det må alltid angis om det har forekommet akutte symptomer i forbindelse med arbeidet, disse må i så fall beskrives nærmere.

Symptombilde:

Noen av de mest vanlige tidlige symptomer på kronisk kvikksølvforgiftning er uspesifikke symptomer (tretthet, nedsatt appetitt, irritabilitet) og psykiske forstyrrelser (angst, uro, depresjon). Dernest kommer sviktende hukommelse, søvnproblemer og personlighetsendringer (2-5). Et forstyrrende moment er at også mange andre uspesifikke symptomer kan være til stede samtidig, og gjøre det vanskelig å forstå hva slags sykdomstilstand som foreligger. De fleste pasientene utvikler symptomene gradvis og over lang tid, og det kan ta år før diagnosen blir stilt (6). Tilstanden kan videre utvikles til å omfatte tremor, synsfeltsforstyrrelser, og sensorisk polynevropati. Psykoser kan utvikles ved svært høye eksponeringer, og demenslignende tilstander er også beskrevet (7). Det er typisk for denne pasientgruppen at de også utvikler forskjellige andre symptomer fra andre organsystemer. Pasientgruppen har oftest et sammensatt symptombilde. Variasjonen i symptombildet gjør at det er vanskelig å stille diagnosen. Sykdommen utvikles gradvis over lang tid (måneder, år). Noen pasienter beskriver at de utviklet symptomer ganske raskt etter eksponeringsstart. Andre beskriver at symptomene ikke viste seg før etter svært mange års eksponering.

Det er stor individuell forskjell mht. prognosen av kvikksølvforgiftning. Noen blir bedre etter at eksponeringen opphører, andre ikke. Det er ikke holdepunkter for at debut av symptomer etter opphørt eksponering kan tilskrives tidligere kvikksølveksponering.

Undersøkelser

Det er behov for å utføre en rekke supplerende undersøkelser i differensialdiagnostisk øyemed, da mange andre sykdommer kan ligne kvikksølvforgiftning.

Klinisk undersøkelse

Det som her er angitt, er forslag til hva som minimum bør foretas av klinisk undersøkelse. Basert på spesifikke eksponeringsopplysninger, symptomangivelser, funn og andre forhold vil det være aktuelt å supplere med ytterligere kliniske undersøkelser:

Generell somatisk status

Generell vurdering, bl.a. allmenntilstand, vektforhold, evt. karakteristika og spesielle observasjoner/funn (f.eks. fra hud).

  • Blodtrykk, puls
  • Inspeksjon av munnhule
  • Palpasjon av hals, glandler
  • Alminnelig undersøkelse av hjerte, lunger og abdomen

Nevrologisk undersøkelse (vær særlig oppmerksom på mental status, tremor, polynevropati)

Supplerende undersøkelser

Relevante klinisk kjemiske blodprøver:

Hb, hvite, SR Na, K, Ca, Mg og kreatinin Glukose, kolesterol, triglycerider ALAT, ASAT, LD, g-GT

Ved behov mer spesifikke markører for alkoholinntak, CDT og/eller ferritin Vitamin B12, folinsyre, T4, TSH

Borreliaserologi

Andre prøver tas som tillegg ut fra aktuell problemstilling. Urinprøve tas av de som fortsatt er i eksponert arbeid.

Urinprøver analysert for kvikksølvinnhold har begrenset diagnostisk verdi i slike utredninger. Dersom pasienten kan fremvise resultater fra en prøve som viser høyt kvikksølvnivå, kan dette muligens underbygge sannsynligheten for at en høy eksponering har funnet sted, men svakheten med å bare ha resultater fra en eneste prøve for eksempel, må vurderes. Videre kan det være slik at dersom urinprøver har vist lave kvikksølvnivå, er det likevel ikke sikkert at eksponeringen har vært lav, da man trenger mange prøver over tid, med informasjon om arbeidsoppgavene, for å si dette sikkert. Urinprøver er godt egnet for helseovervåkning, noe mindre for diagnostikk av den typen som er relevant her.

Statens Arbeidsmiljøinstitutt har oversikt/arkiv over eldre prøveresultater mht. kvikksølv i urin, og det kan være aktuelt å innhente svar på slike prøver herifra. Prøvesvarene må imidlertid brukes med forsiktighet, og man må finne ut om slike prøver ble tatt under relevante arbeidsforhold. Rapporter fra Stami gir for øvrig verdifulle oversiktsdata over kvikksølveksponering generelt i forskjellige yrkesgrupper.

Oppsummering hos primærlege/bedriftslege

Dersom utredningen etter dette gir grunnlag for å fortsatt mistenke skade som følge av eksponering for metallisk kvikksølv, bør pasienten henvises til arbeids-/yrkesmedisinsk avdeling, som da vil ta ansvar for videre undersøkelser.

Videre supplerende undersøkelser i regi av arbeids-/yrkesmedisinsk avdeling:

  • Nevrografi og EMG er aktuelt for dem som har symptomer og funn fra det perifere nervesystem.
  • Cerebral CT eller MR bør tas, fortrinnsvis MR av hjerne. Undersøkelsen gjøres i hovedsak for å belyse evt. differensialdiagnoser.
  • EEG undersøkelse
  • Spinalpunksjon kan være aktuelt, spesielt hos yngre personer der man mistenker MS eller encephalitt
  • Nevropsykologisk utredning er ofte nødvendig for å få kartlagt om det objektivt foreligger en cerebralt betinget funksjonsnedsettelse forenelig med encehpalopatidiagnosen. Utredningen kan bare foretas av spesialist i klinisk nevropsykologi, evt. av psykolog under veiledning av en slik spesialist. I henvisningen til nevropsykologisk undersøkelse bør det bes om kartlegging av om det foreligger en encephalopati og i tillegg bes om at pasienten også undersøkes med tanke på differensialdiagnosikk.

Vurderinger/konklusjoner

Totalvurderingen av en slik pasient bør ideelt sett utføres av en tverrfaglig gruppe bestående av arbeidsmedisiner, nevrolog, nevropsykolog og yrkeshygieniker.

Sammenfatning og vurdering av eksponeringen, symptomatologi, funn og andre opplysninger skal føre til en konklusjon som består av:

  • Organdiagnose
  • Årsaksdiagnose
  • (Ev. forslag til medisinsk invaliditet, ved sakkyndige vurderinger)

Kilder

Litteraturkvalitet

Dokumentet har blitt vurdert og kommentarer integrert fra:

  • Arbeidsmedisinsk avdeling, Telemark sentralsjukehus
  • Arbeids- og miljømedisinsk avdeling, Regionsjukehuset i Tromsø
  • Sekretariatet for bedriftshelsetjenesten Statens arbeidsmiljøinstitutt
  • Seksjon for arbeidsmiljø og yrkesmedisin (AMY), Oslo universitetssykehus Arbeidsmedisinsk avdeling, St. Olavs sykehus, Trondheim

Referanser

  • 1. Forskrift om sykdommer og forgiftninger m.v. som skal likestilles med yrkesskade. Sosial- og helsedepartementet 11.mars 1997 med hjemmel i lov 28.februar 1997 nr. 19 om folketrygd § 13-4, første ledd.
  • 2. Kark RAP. Clinical and neurochemical aspects of inorganic mercury investigation. I: Vinken PF, Bruyn GU, red. Handbook of clinical neurology. Amsterdam, Elsevier, North Holland, 1994: 367-412.
  • 3. Finkel AJ. Hamilton and Hardy’s Industrial Toxicology. Boston, John Wright PSG Inc., 1983: 100.
  • 4. Wallace DR, Lienemann E, Hood AN. Clinical aspects of mercury neurotoxicity. I: Dobbs MR, red. Clinical neurotoxicology. Philadelphia, Saunders. Elsevier, 2009: 251-258.
  • 5. Chang LW. Mercury neurotoxicity: Effects and mechanisms. I: Chang LW, Dyer RS, red. Clinical neurotoxicology. Philadelphia, Saunders, Elsevier, 2009: 251-258.
  • 6. Schutte NP, Knight AL, Jahn O. Mercury and its compounds. In: Zenz C (red) Occupational Medicine. Mosby, St. Louis, 1994: s 549-554.
  • 7. Sarafian TA. Mercury and mercury compounds. I: Spencer PS, Schaumburg HH, red. Experimental and clinical neurotoxicology. New York/Oxford , Verity MA, Oxford University Press, 2000 : 763-764.
  • 8. Ellingsen DG, Bast-Pettersen R, Efskind J, Thomassen Y. Neuropsychological effects of low mercury vapor exposure in chloralkali workers. Neurotoxicology 2001;22:249-258.
  • 9.Mathiesen T, Ellingsen D, Kjuus H. Neuropsychological effects associated with exposure to mercury vapour among former Chloralkali workers. Scand J Work Envion Health 1999;25:342-350
  • 10.Bast-Pettersen R, Ellingsen DG, Efskind J, Jordskogen R, Thomassen Y. A neurobehavioral study of chloralkali workers after cessation of exposure to mercury vapour. Neurotoxicology 2005; 26:427-437.
  • 11. Frumkin H, Letz R, Williams PL et al. Health effects of long-term mercury exposure among chloralkali plant workers. Am J Ind Med 2001;39:1-18
  • 12.Lenvik. Kvikksølveksponering blant tannhelsepersonell. Nor Tannlegeforen Tid 2006; 116: 350 – 6.
  • 13. Baelum J., Pöckel H. Reference document on Exposure to metallic Mercury and the Development of Symptoms with Emphasis on Neurological and neudopsychological Diseases and complaints. Odense: Odense University Hospital 1997.

Fagmedarbeidere

  • Bente E. Moen, overlege/spesialist i arbeidsmedisin/professor
  • Rune Raudeberg, spesialist i klinisk nevropsykologi
  • Endre Sundal, overlege/spesialist i nevrologi

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.