Utredning av pasienter med helseplager tilskrevet miljøfaktorer

Hensikt

Veiledningen beskriver en systematisk utredning av pasienter med symptomer og helseplager som tilskrives miljøfaktorer i og/eller utenfor arbeid. I tillegg gis det bakgrunnsinformasjon om tilstanden og råd om tiltak for denne pasientgruppen. Veiledningen omfatter ikke tilstander med kjent årsaksmekanisme, som for eksempel astma eller allergi. Veiledningen er primært utarbeidet som et hjelpemiddel for leger i spesialisering/spesialister i arbeidsmedisin, men vil også være nyttig for tilgrensende spesialiteter, samt fastleger, bedriftshelsetjeneste og helsepersonell for øvrig.

Innledning

Betegnelsen helseplager tilskrevet miljøfaktorer omfatter et bredt spekter av tilstander som har det til felles at en eller flere subjektive plager opptrer i forbindelse med eksponering for bestemte miljøfaktorer. Denne eksponeringen er ofte langt lavere enn det som vanligvis utløser ubehag hos mennesker. Det er per i dag ikke godt vitenskapelig grunnlag for noen årsakssammenheng mellom en slik lavdoseeksponering og de rapporterte helseplagene.

Tilstanden omtales ofte som en ”overfølsomhet” eller ”intoleranse. Årsaksmekanismene til helseplagene er til nå ikke kjent, selv om noen hypoteser foreligger. Tilstanden er ervervet, og det foreligger ikke påvisbare kliniske eller biokjemiske funn som forklarer symptomene.

I allmennmedisin kan liknende tilstander sees beskrevet under betegnelsen MUPS – medisinsk uforklarte plager og sykdommer - som blant annet omfatter irritabel tarmsykdom, CFS/ME og fibromyalgi.

Helseplager tilskrevet miljøfaktorer kan inndeles etter vanlig forekommende eksponeringer / miljøfaktorer:

  • Helseplager tilskrevet kjemikalier (Herunder kommer betegnelser som ”Kjemisk miljøintoleranse” og ”Multippel kjemisk overfølsomhet, MCS)
  • Helseplager tilskrevet lukter (”cacosmi”, inngår ofte i helseplager tilskrevet kjemikalier)
  • Helseplager tilskrevet elektromagnetiske felt (”el-overfølsomhet”)
  • Helseplager tilskrevet inneklimaet, (populært kalt ”inneklimaplager” og må skilles fra symptomer/sykdom som er rimelig sannsynliggjort at er forårsaket av eksponeringen/ med kjent/sannsynliggjort årsaksmekanisme.)
  • Helseplager tilskrevet kvikksølv brukt i tannhelsetjenesten. (Betegnelsene ”Amalgamsyke” / ”amalgamforgiftning” / ”oral galvanisme” brukes fortrinnsvis om symptomer som tilskrives egne amalgamfyllinger).

Differensialdiagnostisk finnes noen tilstander som kan være delvis overlappende med de ovenfor nevnte punktene, men som ikke inkluderes her:

  • Matvareintoleranse / Helseplager tilskrevet næringsinntak
  • Borreliose
  • Kronisk utmattelsessyndrom (CFS) /Myalgisk encephalopati (ME)

Forekomst

Forekomsten i Norge er usikker. Det er alle alvorlighetsgrader av symptomene, og lettere plager fremkommer kun ved direkte spørsmål. De fleste oppsøker lege først når helseplagene gir begrensninger i dagliglivet og påvirker arbeidssituasjonen. Totalt sett virker det å være relativt få pasienter med så uttalte symptomer at de henvises til spesialisthelsetjenesten. Samtidig ser antall henvisninger til miljø- og arbeidsmedisinske avdelinger ut til å være økende.

Etiologi/ patogenese

Det er mange ulike hypoteser om årsaksmekanismer bak pasientens rapporterte helseplager og opplevd årsakskilde, men noen sikker årsakssammenheng mellom plager og opplevd eksponering har hittil ikke latt seg vitenskapelig dokumentere.

En rekke kognitive prosesser spiller sannsynligvis inn. Her kan nevnes stimulusforventning (forventingen om utløste plager ved bestemt eksponering, klassisk betinging), selektiv oppmerksomhet, responsforventning (hvilken betydning pasienten tillegger egen respons), læringsprosesser/assosiasjoner og noceboeffekten (negative forventninger).

Det er viktig å være klar over at en samvariasjon i tid mellom eksponering og symptomer (opplevd sammenheng) ikke er et entydig ”bevis” på en årsakssammenheng.

En del pasienter med helseplager tilskrevet miljøfaktorer kan oppleve psykiske plager som depresjon og angst. Ved langvarige helseplager kan det være vanskelig å skille mellom primære og sekundære psykiske plager, men uansett synes psykososiale forhold og opplevd psykisk eller fysisk stress å være viktig både for sykdomsutviklingen og prognosen.

Anamnese

SOSIALT

Negative faktorer: psykososiale forhold / konflikter / stressorer / tidligere traumer / isolasjon (sosiale begrensninger, livssituasjon, tilpasninger til tilstanden).

Positive/beskyttende faktorer: familie og nettverk.

Boforhold: tidligere og nåværende.

Nåværende arbeidssituasjon: I jobb? Sykmeldt? Annet?

TIDLIGERE SYKDOMMER

Hud. Luftveier. Nevrologi. Stoffskiftesykdom. Infeksjonssykdom. Muskel-/ledd-/skjelettplager. Psykiske symptomer. Langvarig utmattelse.

SYKDOMMER I FAMILIEN/BEKJENTSKAPSKRETSEN

Liknende tilstander?

Nevrologiske sykdommer? Revmatologiske sykdommer? Psykiatriske sykdommer? Utmattelsessyndromer (CFS/ME), uforklarte symptomer eller annet?

NATURLIGE FUNKSJONER + SØVN

MEDIKAMENTER

Inkludert helsekostpreparater, kosttilskudd. Ofte angis en lav toleranse for medikamenter.

STIMULANTIA

Pasientene kan ofte angi en meget lav toleranse for alkohol og er meget påpasselige med dette.

ALLERGI

Inkludert spørsmål om intoleranser for matvarer, kosmetikk (luktintoleranse for parfyme?) eller annet.

FRITIDSINTERESSER INKL. FYSISK AKTIVITET

Har dette endret seg i forbindelse med utvikling av tilstanden?

Arbeidsanamnese for hvert arbeidsforhold/ miljøanamnese

ARBEIDSTID

ARBEIDSPROSESSER / ARBEIDSOPPGAVER

EKSPONERINGER / MILJØANAMNESE

Eksponeringene kan oppleves både i arbeid og i miljøet ellers, og omfatter et vidt spekter hva gjelder fysisk natur eller kjemisk sammensetning. Det er vesentlig å få vite hva som utløste tilstanden første gang, og hvordan pasienten ”ble klar over årsaken” til plagene.

Som regel dreier det seg om en lavdoseeksponering eller ”bakgrunnseksponering”, på lik linje med den eksponeringen normalbefolkningen utsettes for. Imidlertid forekommer også tilfeller der pasienten er høyere eksponert. Uhell med forbigående høy eksponering for et potensielt helseskadelig agens, en sterk lukt eller liknende, og hendelser der pasienten pga eksponering har følt seg redd/usikker på senskader, bør spørres om spesielt (”uhell/arbeidsuhell”, akuttsymptomer?).

Vedlikeholdende faktorer kan eksempelvis være vedvarende eksponering, lite støtte fra kolleger/lege/venner eller opplevelsen av ”ikke å bli tatt på alvor”.

Det bør også spørres om pasienten har opplevd forhold som kan forverre stress på jobb/i nærmiljøet parallelt med eksponering, for eksempel ved eksponering for ”dårlig inneklima” eller ubehagelige lukter. Uheldige arbeidsforhold eller relasjoner kan skape konflikt eller tydeliggjøre et dårlig kollegialt arbeidsmiljø og skape splittelse. Misnøye med psykososiale og/eller organisatoriske arbeidsforhold kan medvirke til at man fokuserer på mer konkrete fysiske forhold på arbeidsplassen enn selve arbeidssituasjonen.

VERNEUTSTYR / VERNEFORHOLD

Hvilke tiltak er forsøkt? Eksponeringsreduksjon eller -sanering? Annet?

Effekt av forsøkte tiltak?

Er det gjort kartlegginger og/eller yrkeshygieniske målinger?

Aktuelt

SYMPTOMBILDE

Tilstanden debuterer erfaringsmessig med ett eller få symptomer og én eller få opplevde eksponeringskilder, som så gradvis bygger seg på til et bilde bestående av flere symptomer og flere eksponeringskilder. Pasienten opplever at symptomene har en klar samvariasjon med eksponeringssituasjonen. Pasienten føler ofte ubehag i forbindelse med eller kort tid (sekunder, minutter, timer) etter opplevd eksponering, og symptomene opphører etter varierende tid ved opphør/fravær av eksponering. Tilstanden kan bli invalidiserende og føre til sosial isolasjon. Symptomene kan komme fra multiple organsystemer, og sentralnervesystemet er som oftest involvert. Symptomene er uspesifikke, dvs. de kan forekomme ved en rekke tilstander, og her nevnes de vanligste. Når man snakker med pasienten er det viktig å skille mellom plager som relateres til eksponering, og plager som pasienten har uavhengig av eksponeringen. (Listen er ikke komplett.)

  • CNS: hodepine, svimmelhet, utmattelse, nedsatt konsentrasjon/hukommelse, tretthet.
  • Sensorisk overfølsomhet: nedsatt toleranse for inntrykk i form av lyd, lys, lukt, smak osv.
  • Psykologiske symptomer: depressive symptomer, angst/panikk, økt irritabilitet
  • Allmennsymptomer: ”influensafølelse”, ”slått ut”, muskelverk.
  • Organassosierte symptomer:
    • Øyne/luftveier: tørrhet i slimhinner/luftveier, heshet, opplevelse av ikke å få nok luft, brennende følelse i neseslimhinnen ved innpust.
    • Hud: kløe, utslett, hevelse, rødhet.
    • Mage/tarm / urinveier: kvalme, magesmerter.
    • Hjertekar: økt puls, økt blodtrykk, ortostatisk hypotensjon.
  • Annet

SAMMENHENG MELLOM SYMPTOMER OG EKSPONERING / TIDSAKSE

La helst pasienten beskrive sin opplevelse av tilstanden fritt og med egne ord før legen kommer med mer målrettede spørsmål. Symptomutvikling i forhold til eksponeringen varierer mellom pasienter, men kan forsøksvis inndeles i følgende:

a) Gradvis utvikling av helseplager. Eksponeringene som helseplagene tilskrives blir identifisert i ettertid.

b) Akutt ubehag direkte utløst av en akutt episode med tilstrekkelig eksponering til å gi ubehag. Episoden kan oppleves som potensielt farlig, ”forgiftning”.

c) Pasienten utsettes for en langvarig, relativt høygradig eksponering uten å kjenne nevneverdig ubehag (toleranseutvikling). Så følger en periode uten eksponering, eks. sykefravær av annen årsak. Når personen friskmeldes og eksponeringen opptrer på ny, utvikler pasienten helseplager etter kort tid.

BEHANDLINGSFORSØK

Hvilken medisinsk behandling er forsøkt? Inkludert kognitiv terapi og alternativ medisin.

Hvilken effekt har den hatt?

Undersøkelser og supplerende utredninger

Det er ingen spesifikke undersøkelser som kan påvise en årsakssammenheng mellom pasientens helseplager og den opplevde eksponeringen. Hvilke undersøkelser som gjøres må vurderes i hvert enkelt tilfelle, og bak en slik supplerende utredning bør det ligge et eksplisitt behov for å utelukke at det foreligger en diagnostiserbar sykdom.

Det er viktig å reflektere over hvilke(n) utredning(er) som igangsettes, da man kan tenke seg at stadig rekvirering av nye undersøkelser kan bidra til å opprettholde symptomene.

Klinisk undersøkelse: Må gjøres hvis det ikke er utført av pasientens egen lege; generell somatisk status og vurdere behovet for en generell nevrologisk undersøkelse.

Supplerende undersøkelser: Det er viktig å være bevisst på hvilke prøver som rekvireres med tanke på håndtering av positive prøvesvar som ikke er av en klinisk betydning. Samtidig kan det være nyttig å gjøre noen undersøkelser slik at pasienten får en bekreftelse på at vedkommendes symptomer blir tatt på alvor, og derved sannsynliggjøre at vedkommende ikke har tatt skade av eksponeringen og ikke er forgiftet dersom kjemiske stoffer er tilskrevet årsak. Unngå for mange undersøkelser, da en lang utredning kan bidra til å ”sementere” tilstanden og gjøre pasienten mer usikker på om det likevel er noe alvorlig som foreligger. Siden ingen supplerende undersøkelser eller prøver kan brukes til å bekrefte eller sannsynliggjøre tilstanden, må legen bruke klinisk skjønn i hva som rekvireres. Ved mistanke om en konkret differensialdiagnose, bør en henvisning til supplerende utredning hos andre spesialister skje i samarbeid med, eller foretas av pasientens egen lege, slik at tilstanden kan avklares. Aktuelle fagområder for slik utredning kan blant annet være lungemedisin, nevrologi, dermatologi, psykologi/psykiatri, endokrinologi, reumatologi eller gastroenterologi.

Blodprøver: Tas ut fra mistanke om konkret differensialdiagnose. Stoffskifteprøver er ofte relevant. Vurder også risikoen for flåttbitt og borreliose i områder der dette er aktuelt.

Utredning ved arbeids/miljømedisinsk avdeling

Dersom fastlegen/utredende lege har behov for bistand, eksempelvis ved uklare eksponeringsvurderinger eller ved uttalte helseplager, er det naturlig at pasienten henvises til spesialisthelsetjenesten. Ved tilstrekkelig kunnskap om tilstanden kan fastlegen gjøre en stor del av utredningen før henvisningen sendes til en arbeidsmedisinsk avdeling.

Supplerende opplysninger

Pasientjournal(er).

Helse-/bedriftsopplysninger fra BHT, Arbeidstilsynet, andre.

Objektive eksponeringsmålinger.

Bransjekunnskap.

ICD-10

Det finnes ingen dekkende ICD-10 kode for tilstanden helseplager tilskrevet miljøfaktorer. For praktiske formål kan ICD-10 koden R68.8 Andre spesifiserte generelle symptomer og tegn brukes, men det bemerkes at bruk av diagnosekoden ikke er noen bekreftelse på at det foreligger en definert medisinsk tilstand. Ved koding gjelder generelt at man skal velge den mest spesifikke koden for en tilstand man kan finne. R68.8 bør derfor alltid etterfølge en eller flere symptomdiagnoser. I visse tilfeller kan kodene Y96 Yrkes- eller arbeidsmiljørelatert tilstand og Y97 Miljø- eller forurensningsrelatert tilstand være aktuelle å bruke, dersom symptomene har debutert etter definerte og påvisbare eksponeringer på arbeid eller i miljø. Det presiseres at kodene her brukes deskriptivt, dvs. de indikerer ikke årsakssammenheng.

Behandling/ terapi/ prognose

Pasientgruppen med helseplager tilskrevet miljøfaktorer er en heterogen gruppe både hva gjelder symptomer og assosierte eksponeringskilder. Vi kjenner per i dag ikke til noen medisinsk behandling med en dokumentert effekt på tilstanden. Noen pasienter har rapportert effekt av blant annet kognitiv terapi, adferdsterapi eller alternativ medisinsk behandling.

Noen pasienter aksepterer ikke kognitiv terapi som et behandlingsalternativ, da de mener det gir et psykiatrisk stempel på tilstanden. En kognitiv tilnærming kan ha positive effekter og gjøre livssituasjonen bedre uansett om psykologiske faktorer er primære eller ikke.

Det foreligger ingen medikamenter som hjelper spesifikt mot tilstanden.

Ved påvist depressiv lidelse eller angstlidelse, kan pasienten ha effekt av medikamenter, men det anbefales en svært forsiktig og godt kontrollert dosering, da pasientene ofte angir en meget lav toleranse for medikamenter.

Det viktigste synes å være at pasienten får god informasjon om det vi vet om tilstanden pr i dag, og rådgivning slik at vedkommende finner frem til en måte å leve med sine helseplager på. Pasientene legger ofte vekt på å unngå videre eksponering fra de kildene de opplever å få plager i fra. Det er i liten grad forskningsbasert litteratur som dokumenterer at dette vil bedre deres situasjon. Pasienten vil som regel likevel iverksette tiltak som de opplever at reduserer plagene. Erfaringsmessig finner de fleste med tiden en balanse mellom å utfordre seg selv samtidig som man ikke presser seg mer enn man tåler.

En multifaktoriell tilnærming er viktig i møte med personer med helseplager tilskrevet miljøfaktorer, med et helhetlig syn på helse. For mange er erfaringer følt på egen kropp viktig kunnskap, for eksempel helseplager som følger av bestemte eksponeringer. Tiltak som skjermer mot de aktuelle eksponeringer og fører til at symptomene uteblir, har pasienten ofte funnet frem til selv av erfaring, eller råd fra andre. Det er ikke alltid slike erfaringer følger naturvitenskapelig kunnskap. I samtale med pasienten er det viktig at legen anerkjenner at begge disse typene kunnskap er relevante.

Når tilstanden først har debutert kan den arte seg som kronisk og tilbakevendende. Noen pasienter rapporterer bedring etter mange år.

Eksponeringsvurdering

Eksponeringens art, dose og varighet (konsentrasjon/tid) bør vurderes i hvert enkelt tilfelle, selv om objektive eksponeringsmål ikke er tilgjengelig (i så fall basert på skjønn). Ofte dreier det seg om en lavdoseeksponering, men noen kan ha vært høyere eksponert (akuttsymptomer? uhell?) Til slutt må en vurdere om eksponeringen anses tilstrekkelig til å kunne gi de aktuelle symptomer og eventuelt en varig skade eller ikke. Erfaringsmessig er det av stor betydning for personer med helseplager tilskrevet miljøfaktorer å få avkreftet at de har eller er utsatt for helseskadelig påvirkning/eksponering.

Meldinger

Tilstanden gir normalt ikke rett til erstatning for yrkessykdom. Er problemstillingen knyttet opp mot potensielt helseskadelige eksponeringer i arbeid, kan det være naturlig å sende melding om mistenkt yrkessykdom til Direktoratet for Arbeidstilsynet (blankett 154b).

I en del tilfeller antas det at NAV kan yte støtte til attføringstiltak der det viser seg fornuftig og nødvendig at pasienten bytter arbeid, og hvor dette ikke kan skje gjennom ordinær bedriftsintern attføring

Videre plan/ tilbakemelding til fastlege/ henviser

Helseplager tilskrevet miljøfaktorer kan være en kronisk og tilbakevendende tilstand, og det finnes pr i dag lite kunnskap om behandling med dokumentert kurativ effekt. Det som er viktig er å erkjenne pasientens erfaringer og å ta pasientens symptomer og livssituasjon på alvor. Tilstanden kan ha en rekke konsekvenser for pasienten, med sosial isolasjon, geografisk isolasjon, (økonomisk) utrygghet og usikkerhet. I tillegg til å bistå pasienten i forhold til nevnte faktorer, synes det viktig å fokusere på å bedre pasientens helse, der målet er å redusere symptomer / gi en gradvis opplevd bedring, forebygge en negativ utvikling og gi en økt mestring. Det kan være nyttig å snakke med pasienten om hvilke tiltak vedkommende ser for seg.

Leger på de miljø- og arbeidsmedisinske avdelingene kan også lære seg og benytte noen enkle teknikker for en kognitiv tilnærming i samtalen med pasienten. Samtidig bør pasienten informeres om arbeidsformen og mulig mål og motiveres for å gå til en sertifisert kognitiv terapeut over tid. Kognitiv terapi er den behandlingen som har flest studier som støtter en positiv effekt på prognosen. Pasienten bør delta aktivt i å formulere målet ved terapien og hjemmeoppgavene som bør følge parallelt. Generelt er tidlig legekontakt og en god kommunikasjon viktig for en bedre prognose.

Norsk forening for allmennmedisin sin referansegruppe for MUPS v/ Peter Prydz og Kirsti Malterud har laget en undervisningsvideo om ”medisinsk uforklarte plager og sykdommer” beregnet på fastleger. Formålet er å bidra til bedre forståelse av sykdomsmekanismene ved disse tilstandene og å kvalitetssikre kunnskapsbasert praksis. Selv om det bare er en delvis overlapping mellom pasientgruppen, kan det være nyttig å gjøre seg kjent med slike tilnærminger. http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-forening-for-allmennmedisin/Referansegrupper/nfas-referansegruppe-for-medisinsk-uforklarte-plager-og-sykdommer-mups/MUPS---fra-usikkerhet-til-mestring---undervisningsvideo-for-allmennleger/

Det ansees viktig at den enkelte pasient så vel som pasientgruppen blir tatt på alvor og får et egnet tilbud i helsetjenesten. En god og jevnlig kontakt mellom fastlegen og pasienten ansees som den viktigste oppfølgingen. Fastlegen representerer en kontinuitet i helseoppfølgingen. Flere fastleger kan også tilby kognitiv terapi. I hvert enkelt tilfelle kan utredende lege på den arbeidsmedisinske poliklinikken vurdere å gi pasienten et tilbud om en oppfølgingstime der, ca. 6 mnd etter første konsultasjon. Formålet med en slik konsultasjon kan både være å kartlegge endringer i symptombildet og/eller pasientens livssituasjon, og å være tilgjengelig for nye spørsmål som pasienten kan ha. De mest komplekse pasientsakene bør på sikt kunne bli drøftet i et tverrfaglig team ved et av landets fire regionale kompetansesentre for astma, allergi og overfølsomhet.

Litteraturliste til videre fordypning

  1. Bell, IR. Neuropsychiatric and biopsychosocial mechanisms in multiple chemical sensitivity: an olfactory-limbic system model. In: Multiple Chemical Sensitivities, National Academy Press, Washington DC 1992. p.89.
  2. Cullen MR. The worker with multiple chemical sensitivities: an overview. Occup Med 1987; 2:655. (Full referanse til boken: Cullen MR (editor): Workers with Multiple Chemical Sensitivities. State Art Rev Occup Med (1987) Vol.2, No.4, October December 1987. Hanley & Belfus Inc. Philadelphia.)
  3. De Luca C. Raskovic D. Pacifico V. Chung Sheun Thai J. Korkina L. The Search for Reliable Biomarkers of Disease in Multiple Chemical Sensitivity and Other Environmental Intolerances Int. J. Environ. Res. Public Health 2011, 8, 2770-2797;
  4. Miljøstyrelsen (Danmark): Miljøprodukt nr. 741, 2002: Duft- og kemikalieoverfølsomhed. Multiple Chemical Sensitivity, MCS.
  5. Spurgeon A. Models of Unexplained Symptoms Associated with Occupational and Environmental Exposures. Environ Health Perspect 110(suppl 4):601–605 (2002).
  6. Staudenmayer H, Binkley KE, Leznoff A, Phillips S. Idiopathic environmental intolerance: Part 1: A causation analysis applying Bradford Hill's criteria to the toxicogenic theory. Toxicol Rev 2003; 22:235.
  7. Staudenmayer H, Binkley KE, Leznoff A, Phillips S. Idiopathic environmental intolerance: Part 2: A causation analysis applying Bradford Hill's criteria to the psychogenic theory. Toxicol Rev 2003; 22:247.
  8. Aas K. Miljøhemming. En skjult funksjonshemming. 319 s, ill. Oslo: Kolofon Forlag, 2011. ISBN 978-82-300-0835-5. http://www.helsebiblioteket.no/samfunnsmedisin-og-folkehelse/helsestasjon-og-skole/brosjyrer-og-plakater/milj%c3%b8hemming-en-skjult-funksjonshemming

Kilder

Fagmedarbeidere

  • Lillian Leknes, lege i spesialisering i arbeidsmedisin, Seksjon for miljø- og yrkesmedisin, OUS Ullevål
  • Finn Levy, overlege og spesialist i arbeidsmedisin, Seksjon for miljø- og yrkesmedisin, OUS Ullevål
  • Tor Erik Danielsen, overlege dr.med og spesialist i arbeidsmedisin, Seksjon for miljø- og yrkesmedisin, OUS Ullevål
  • Elise Næss, konstituert overlege og lege i spesialisering i arbeidsmedisin, Seksjon for miljø- og yrkesmedisin, OUS Ullevål
  • Redaksjonen takker for innspill i forbindelse med arbeidet med høringsuttalelser fra de øvrige miljø- og arbeidsmedisinske avdelinger og Stami.
  • Redaksjonen takker også for innspill og bidrag fra Norsk forening for Allmennmedisin ved foreningens referansegruppe for medisinsk uforklarte plager og sykdommer (MUPS).

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.