Arbeidsbetinget håndeksem og arbeidsbetinget kontakturticaria

Hensikt

  • Hensikten med veiledningen er å beskrive utredning og håndtering av personer med mistenkt arbeidsbetinget håndeksem (HE). En har også kort omtalt arbeidsbetinget kontakturticaria.

Forekomst

  • Hvis også milde former av HE tas med ligger ettårs prevalensen for HE i aldersgruppen 20- 65 år på ca 10 % og av disse utgjør de med alvorlig kronisk håndeksem ca 5-7 % 1. Antall meldte arbeidsbetingete HE er estimert til ca 0,7 personer per 1000 per år, men en antar at tallet kan være vesentlig høyere grunnet manglende rapportering 1.
  • I yrker med eksponering for våt arbeid, hud irritanter og/eller allergiske kjemiske substanser slik som hos frisører, helsearbeidere, metallindustriarbeidere, renholdere og i kokkeyrket ligger ettårs prevalensen vesentlig høyere.
  • De arbeidsmedisinske avdelingene i Norge utreder pr. 2010 ca 120 saker årlig med spørsmål om arbeidsbetinget hudsykdom hvorav de fleste dreier seg om HE.
  • Arbeidstilsynets statistikk, som er basert på melding fra leger, har i løpet av de siste 10 årene vist et fall av antall meldte tilfeller av arbeidsbetinget hudsykdom, fra 480 i 2000 til 127 i 2010. Kun et fåtall av legene benytter seg av meldesystemet.

Konsekvenser

  • De økonomiske, familiemessige, sosiale og psykologiske virkningene av HE er store. Smertefulle fissurer og blemmer påvirker hverdagsliv og arbeidsevne.
  • HE har vist seg å være en vesentlig årsaksfaktor til sykelighet og tapt arbeidsinntekt 2.
  • HE leder til langtidsfravær hos 19,9 % og tap av arbeid hos 23 % i løpet av et år, med alvorlighetsgrad av sykdom som største risikofaktor 3.
  • HE kan lede til lav selvaktelse, engstelse og sosial tilbaketrekning 4.

Inndeling av arbeidsbetinget håndeksem

  • Arbeidsbetinget kontakteksem inndeles vanligvis i
    • Irritativt (toksisk) kontakteksem og
    • Allergisk kontakteksem
  • Irritativt kontakteksem forekommer i en mengde ulike yrker.
  • Allergisk kontakteksem kan oppstå i nesten hvilket yrke som helst.
  • Atopisk predisposisjon, og spesielt en forhistorie med atopisk hud, er den viktigste kjente endogene (ikke-arbeidsforårsakete) årsaksfaktor til HE. Atopisk predisposisjon blir funnet i opp til 50 % (16- 50 %) av pasientene med arbeidsbetinget HE.
  • Ikke- arbeidsbetinget kontakteksem kan oppstå (eller forverres) for eksempel av:
    • Husholdningsarbeide
    • Fritidssysler slik som hagearbeid, reparasjoner, sport og andre hobbyer hvor en kan komme i kontakt med ulike allergener som eksotiske treslag, lim, malefarger, planter, gummi, harpiks (håndball og vektløtftning, gripetak på golfkølle og tennisracket) eller irriterende kjemiske substanser ved for eksempel rehabilitering av hus eller reparasjon av kjøretøyer
    • Kosmetikk og hygieneprodukter
    • Legemidler til lokalbehandling

Arbeidsbetinget kontakturtikaria

  • Dette er gjerne protein-IgE-medierte reaksjoner som kommer raskt etter kontakt (minutter- time) og forsvinner straks etter opphør (time(er)).
  • Utredes med prikk-test, eventuelt IgE-serologi
  • Eksempler: yrker som har mye proteinkontakt
    • Bakere
    • Kokker (matvarer)
    • Veterinærer (sekreter og epitel fra dyr)
    • Latekshansker (mindre problem nå da hanskene er blitt bedre)

Eksempler på irritanter og allergener 5-7

  • Irritanter
    • Vann
    • Vaske- og oppvaskmidler
    • Løsemidler
    • Skjæreoljer
    • Saft fra frukt, grønnsaker, skalldyr og fisk
    • Friksjon og annen mekanisk påvirkning av huden
  • Eksempler på luftbårne irritanter
    • Alkalier og syrer
    • Aluminium
    • Epoksykjemikalier
    • Formaldehyd
    • Glassfiber
    • Løsemidler
    • No carbon required (NCR) -papir
    • Rengjøringsmidler
    • Sagflis fra eksotiske treslag
    • Sementstøv
    • Urea-fenolformaldehydherdere
  • Allergener
    • Krom, kobolt, nikkel (sement, sko, hansker, metallegeringer)
    • Innholdsstoffer i parfymer
    • Peru balsam (kosmetikk)
    • Kolofonium (kosmetikk, lim, legemidler, hårfjerningsvoks, fettfjerningsmidler, papirprodukter, harpiks brukt innen idrett)
    • Paraphenylendiamine (PPD) og PPD-derivater (permanente hårfargemidler, tatoveringsprodukter)
    • Formaldehyd og formaldehydfrigjørere (konserveringsmiddel i klær, kosmetikk, husholdningsprodukter)
    • Methyldibromo glutaronitrile (konserveringsmiddel i kosmetikk, oppvaskmidler, vaskemidler, maling, lakk, pussemidler)
    • Methylchloroisothiazolinone (konserveringsmiddel med antibakteriell og soppdrepende effekt i sjampo, hårpleiemidler, plantevernmidler)
    • Gummikjemikalier (hansker, støvler, gummimatter, gummibelter, gummiprodukter)
    • Neomycin (legemiddel, veterinærmedisin)
    • Clioquinol (konserveringsmiddel med antibakteriell og soppdrepende effekt i legemidler)
    • Epoxyresiner (to-komponent lim m.m.)
    • Metakrylater (hvite tannfyllinger, lim, plastproteser)
    • Plantesaft
    • Lanolin alkohol (legemidler, toalettartikler, industrielt bruk)
  • Eksempler på luftbårne allergener
    • Kornmel
    • Sagspon fra furu, gran og tropiske treslag
    • Epoksykjemikalier
    • Polyuretaner
    • Polyakrylater
    • Gummiadditiver
    • Fenolformaldehydherdere
    • Kobolt
    • Kromater i sveiserøyk
    • Nikkel
    • Terpentin
    • Formaldehyd
    • Kolofonium
    • Plantevernmidler
    • Parafenylendiamin (PPD) og PPD-derivater
    • Persulfater
    • Parfymer, deodoranter, hårspray og neglelakk

Utredning av arbeidsrelatert kontakteksem

Innledning

  • Formulering av yrkesdermatologisk problemstilling

Arbeidsanamnese

  • Kronologisk registrering av alle arbeidsforhold med angivelse av bedrift og yrkestittel
  • Beskrive arbeidsprosesser, eksponeringer og verneforhold med spesiell vekt på hudeksponering for irritanter og relevante kjemiske allergener. En bør spesielt være oppmerksom på at luftbårne agens i form av gasser, damp, veskedråper eller støv kan gi kontaktdermatitt. For luftbårne agens er allergisk kontaktdermatitt mer vanlig enn irritant kontaktdermatitt
  • Bruk av såper, rensemidler, slipemidler, barrierekremer, usynlige hansker, hansketyper kartlegges.
  • Benyttes det privat eller bedriftens arbeidstøy. Hvor ofte skiftes dette, og hvordan og av hvem vaskes dette.
  • Om nødvendig skaffe tilveie ytterligere informasjon om eksponering
    • Informasjon fra bedriftshelsetjeneste
    • Produktdatablad
    • Historiske data om eksponering i aktuelle bransje
    • Yrkeshygieniske målinger og vurderinger
    • Bedriftsbesøk

Miljøanamnese

  • Beskrivelse av annen eksponering som kan forklare eller forsterke plagene:
    • o Husholdningsarbeide
    • o Fritidssysler slik som hagearbeid, reparasjoner, sport og andre hobbyer hvor en kan komme i kontakt med ulike allergener for eksempel: eksotiske treslag, lim, malefarger, planter, gummi, harpiks (håndball og vektløtftning, håndtak på golfkølle og tennisracket) eller irriterende kjemiske substanser ved for eksempel rehabilitering av hus eller reparasjon av kjøretøyer
    • o Kosmetikk og hygieneprodukter
    • o Legemidler til lokalbehandling
  • Beskrive boligforhold, sosiale forhold, dyrehold

Slekt

  • Forekomst av hudsykdommer i familien.
  • Forekomst av allergi slik som astma og høysnue

Tidligere sykdommer

  • Tidligere hudsykdommer; spesielt atopisk dermatitt og kontakt eksem
  • Allergiske sykdommer; rhinitt, høysnue, astma, urtikaria
  • Har pasienten fått laget hull i ørene eller annen form for piercing eller tatovering
  • Reagerer pasienten på mat, drikke, kosmetikk, salver, kremer, medisiner, smykker

Den aktuelle lidelsen

  • Hudsykdommens forløp i detalj
    • o Når debuterte plagene (måned og årstall)
    • o Hvor lenge hadde pasienten vært i faget før plagene tok til og hvordan har dette utviklet seg
    • o Eksemets arbeidsrelasjon må kartlegges
    • o Endres eksemet i helger og lengre friperioder eller med arbeidets art
    • o Blir eksemet forverret av UVlys
    • o Fotoaktivering av allergener kan gi foto-kontakteksemer
      • ofte differensialdiagnose til luftbårne ansiktseksemer
      • sees for eksempel ved arbeid på gartnerier og ved utearbeide
  • Pasientens plager beskrives: Rødme, kløe, tørrhet, sprekker, stivhet, skjelling, hevelse, vannblemmer, småsår osv.
  • Hvordan reagerer pasienten på tøy og tekstiler
  • Har det tidligere vært utført epicutantest
  • Har pasienten fått behandling og hvordan har effekten av dette vært
  • Er det andre på samme arbeidsplass som har lignende hudplager

Medikamenter/stimulantia

  • Medisinering
  • Kartlegging av røykevaner og livsdose tobakk

Kliniske undersøkelser

Generelle observasjoner

  • Beskrive de funn som gjøres ved undersøkelse av pasienten
    • Lokalisasjon og utseende, vesikler, fissurer osv.
    • Eventuelt ta bilde for å beskrive utslettet
    • Tegne inn utslettets lokalisasjon
    • Funn av andre hudforandringer slik som atopisk dermatitt

Epikutantesting for utredning av kontaktallergi 8

  • Anleggelse av epikutantester er lett, men er vanskelige å avlese og tolke.
    • Dette bør utføres av dermatolog, helst yrkesdermatolog
  • Testen består av plastremser innsatt med myntformede skåler av aluminium, hvori testemner appliseres i standardiserte konsentrasjoner.
  • Testen legges oftest på ryggen, ventrolaterale lår eller laterale overarmer
  • Applikasjonstiden er 48 timer, deretter tas plastrene av, og huden inspiseres for eksematøse dermatittlesjoner tilsvarende beliggenhet for de ulike skålene.
  • Tidspunkt for avlesning bør ideelt sett være dag 3, 4 og 7 etter anlegging
  • Det finnes en rekke spesialserier (10-15 stk) for:
    • Bakere, metallarbeidere, frisører, kosmetikk, tannlege, epoxy, parfymer, isocyanater, akrylater, olje og kjølevæsker, planter, plast- og lim, gummitilsetningsstoffer, fotokjemikalier, solkrem, tekstiler med flere
  • Avlesingsmetode:

    Metoden er basert på retningslinjene til ICDRG (International Contact Dermatitis research group) 9

    • - ingen reaksjon
    • ? tvilsom reaksjon
    • + svakt positiv reaksjon (svakt erytem uten infiltrasjon)
    • ++ kraftig positiv reaksjon (erytem, infiltrasjon, papler og evt vesikler)
    • +++ ekstrem positiv reaksjon (sterkt erytem, kraftig infiltrasjon, konfluerende vesikler, bulløs reaksjon)
    • IR irritativ reaksjon (ulike typer morfologi: ujevn rødhet uten infiltrasjon, silkepapirtekstur i huden, follikulær rubor, pustler, petekkier, rubor kun i skålkanten)
    • NT ikke testes (av og til utelukkes enkeltallergener pga kjent allergi)
  • Relevans

    Det viktigste spørsmålet er hvorvidt testresultatet forklarer pasientens eksemtilstand, gitt den eksponering pasienten har hatt forut eksemutbrudd. Relevansen kan bedømmes slik:

    • I aktuell relevans
    • II sannsynlig tidligere relevans
    • III ukjent relevans

Brukertest (ROAT- open repeatet application test)

  • De yrkesdermatologiske avdelingene har utviklet brukertester for å finne ut om pasienten reagerer på egne produkter. I uttrykket repeated ligger at man smører f.eks daglig i 3-7 dager. I senere tid er det beskrevet i litteraturen at kan fortsette i inntil to uker dersom ikke lokal reaksjon er tilkommet før. Hvis man ikke har slått ut, så er sjansen for at kontaktallergi foreligger, svært liten. Brukes kun til produkter som er ment for hud dvs. hudprodukter, usynlig hanske, fuktighetskremer etc. Ved bruk av industrielle, kjemiske produkter krever dette et visst kjennskap til toksikologien, da man ikke må gjøre repeat på toksiske produkter, som gir falskt positivt utslag.
  • Et 4x4 cm stort område på underarmens ventralside påsmøres aktuelle agens og avleses etter 3-7 dager

Oppfølging

  • For personer med allergisk eller irritativt kontakteksem er det aller nødvendigste tiltak å unngå fortsatt eksponering. Dette tiltaket kan bli supplert med lokalbehandling.
  • Behandlingen blir vanligvis håndtert i tre steg
    • Forholdsregler i form av å ta vare på huden, inkludert bruk av hansker, forandring av livsstil, forandring av arbeidsmetodikk, behov for opplæring 89
    • Lokalbehandling med milde fuktighetskremer, kortisonkremer og salver, tjærepreparater og derivater av disse, behandling med ultrafiolett lys eller behandling med røntgenstråler
    • Systemisk medikamentell behandling
      • Her har man fått et nytt lovende medikament alitretinoin, en slags A-vitamin analog, som har gitt god effekt ved en del kroniske håndeksemer, også i kjølvannet av eksponeringer i arbeid 1010
  • Melding til Arbeidstilsynet (skjema 154b), NAV og/eller arbeidsgiver ved mistanke om yrkessykdom

Informasjon til den ansatte

  • Informasjon om hvilke allergener, evt. kjemiske eller fysiske irritanter som mest sannsynlig er årsak til plagene og må saneres fra arbeidsplass og privat
  • Kombinasjon av arbeidseksponering og fritidseksponering må vurderes

Kilder

Referanser

  1. Diepgen T, Agner T, Aberer W et al. Management of chronic hand eczema. Contact dermatitis 2007;57:203-210 PubMed
  2. Van Coevorden AM, Coenraads PJ, Svensson A et al. Overview of studies of treatment for hand eczema- the EDEN hand eczema survey. Br J Dermatol 2004;151:446-451 PubMed
  3. Cvetkovski RS, Rothman KJ, Olsen J et al. Relation between diagnosis on severity, sick leave and loss of job among patients with occupational hand eczema. Br J Dermatol 2005;152:93-98 PubMed
  4. Skoet R, Zachariae R, Agner T. Contact dermatitis and quality of life: a structured review of the litterature. Br J Dermatol 2003;149:452-456 PubMed
  5. Fregert S, Björkner B, Bruze M et al. Yrkesdermatologi. 1990. ISBN 91-44-25151-3
  6. Rycroff R J G. Textbook of contact dermatitis. 2001. ISBN 3-540-66842-X
  7. Rietschel R L, Fowler J F. Fishers’s Contact Dermatitis. 2008. ISBN 978-1-55009-378-0
  8. www.springer.com/medicine/dermatology/book/978-3-540-92805-8
  9. Agner T, Held E. Skin protection programmes. Contact Dermatitis 2002;47:253-256 PubMed
  10. www.toctino.co.uk

Fagmedarbeidere

  • Norsk Arbeidsmedisinsk Forening - Kvalitetsutvalget for Arbeidsmedisinske Veiledninger
  • Karl Færden, overlege, Oslo universitetssykehus, Ullevål, Miljø og yrkesmedisin
  • Hilde Vindenes, overlege, Haukeland universitetssykehus, Hudavdelingen og Yrkesmedisinsk avdeling, Seksjon for yrkesdermatologi
  • Jan-Øivind Holm, seksjonsleder, Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet, Hudavdelingen

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.