Hånd-arm vibrasjonssyndrom (HAVS)

Forekomst

  • Hånd-arm vibrasjonssyndrom (HAVS) forekommer ved bruk av håndholdt vibrerende verktøy slik som muttertrekkere, luftskraller, meiselhammere, slipemaskiner, pussemaskiner, slagbormaskiner, borhammere, trykkluftsspett, motorsager, stavvibratorer, klinkehammere, m.m.
  • Typiske yrker hvor HAVS kan forekomme er hos: bilmekanikere, bilopprettere, billakkerere, bygningsarbeidere, steinslipearbeidere, metallslipearbeidere, skogsarbeidere, anleggsdykkere m.m.
  • Eksponering
    • Ved levekårsundersøkelsen i perioden 1996-2003 oppgir 5% av alle sysselsatte menn i alderen 16-66 år og 1% av alle sysselsatte kvinner at de mesteparten av arbeidstiden er utsatt for vibrasjoner fra håndholdt vibrerende verktøy.
  • De arbeidsmedisinske avdelingene i Norge utreder pr 2010 ca 60 vibrasjonssaker årlig. Antallet er økende sannsynligvis pga mer oppmerksomhet rundt sykdommen.
  • Studier på prevalensen av lidelsen blant visse eksponerte grupper har vist at for eksempel blant bilmekanikere har ca 25 % nevrologiske symptomer fra hendene og ca 15% hvite finger (Barregard 2003). Hos skogsarbeidere er prevalensen for nedadgående med en prevalens på hvite fingre på ca 50% på 1960-tallet (Hellstrøm 1972) til ca 20% på 1990-tallet (Tanaka 1997).
  • Antall anmeldte vibrasjonsskader til Arbeidstilsynet siste 20 årene er 20-30 per år.

Etiologi og patogenese

  • En kjenner ikke patomekanismene til HAVS i sin helhet. Studier tyder på at vibrasjoner fra håndholdt verktøy kan gi perifer nerveskade.
  • Etter eksponering for vibrasjoner fra håndholdt vibrerende verktøy har man sett patologiske forandringer i n. interosseus dorsalis ved lysmikroskopi i form av endoneuronal fibrose og tynnere myelinskjede (Strömberg 1997).
  • Ved nevrografi av pasienter med HAVS kan man finne nedsatt nerveledningshastighet i nivå håndledd, men vanligvis er nevrografien normal og skaden finnes som en distal dysfunksjon i nivå fingertupp eller på reseptor nivå. (Rosèn 1993).
  • Vibrasjon antas å kunne representere et traume som ved et knusningstraume eller en kutting av nerven (Dahlin 1992)
  • En kan se skade på muskel nærmest vibrasjonskilden (Necking 1992)
  • En har diskutert om HAVS også kan ha en CNS-komponent. (Lundborg 2002)
  • Det er ikke dokumentert at vibrasjon i seg selv kan skade nærliggende knokkel. Artrose i håndleddsben og i albue i forbindelse med HAVS antas å ha sammenheng med en samtidig ensidig dynamisk og statisk belastning på ledd. (Gemne 1987).

Diagnostiske kriterier for arbeidsbetinget vibrasjonsskade

(Gemne 2000, Stockholm Workshop 1994)

Følgende fire kriterier må være til stede:

  1. Tilstrekkelig eksponering for vibrasjoner fra håndholdt vibrerende verktøy til å kunne gi økt risiko for HAVS (Brammer 1986, ISO 5349 - Annex A).
  2. Typisk klinisk sykdomsbilde. HAVS ytrer seg på tre måter, enten som en perifer nevrosensorisk skade i hendene (som er mest vanlig), eller som Raunauds fenomen i fingrene (vasospastisk lidelse) eller en kombinasjon av disse to.
  3. Sammenheng i tid mellom eksponering og sykdom.
  4. At det ikke er mer sannsynlig at annen eksponering er hovedårsak til lidelsen, eller at pasienten har annen sykdom som kan forklare plagene.

Bedømmelse av eksponering

  • Hvordan en gjør beregninger av vibrasjoner fra håndholdt vibrerende verktøy er beskrevet i håndboken - Risikovurdering av mekaniske vibrasjoner - (Skogen 2007). Se denne linken for kortfattet versjon.
  • Estimering av risiko for utvikling av vasospastisk lidelse kan beregnes ut fra tabeller relatert til eksponeringstid og vibrasjonsintensitet.

Bistand fra bedriftshelsetjenesten

Kartlegging

  • For å kartlegge om virksomheten har ansatte med økt risiko for HAVS kan en anbefale følgende skjema. (Skogen 2007 - Risikovurdering av mekaniske vibrasjoner).

Bistand

Dersom kartlegging viser at bedriften har arbeidstakere med økt risiko for HAVS kan bedriftshelsetjenesten

  • Bistå arbeidsgiver med at arbeidstakere og verneombud får løpende informasjon og opplæring
  • Bistå arbeidsgiver med å finne egnede tiltak for å eliminere den økte risikoen - slik som: - tilrettelegging av arbeidsplass - redusere eksponeringstid og gi tilstrekkelige pauser - finne egnede arbeidsklær ved kulde og fuktighet

Helseundersøkelse

Ved helseundersøkelse av risikoutsatte arbeidstakere må bedriftslege vurdere om

  • Daglig vibrasjonseksponering er på et nivå som utgjør elevert risiko for sykdom
  • Se etter om arbeidstaker har sykdomstegn
  • Vurdere andre faktorer i arbeid som kan ha betydning
  • Gi råd om sykdomsforebyggende tiltak
  • Ved behov henvise til videre utredning
    • Denne bør inneholde opplysninger om
      • tidligere eksponering (gjerne en oversikt over arbeidsforhold med tidsperiode)
      • type verktøy brukt (en- eller tohånds, luftdrevet, elektrisk drevet, slående)
      • brukstid pr dag
      • eventuelt annen ergonomisk belastning (tunge løft, statisk muskelbruk, ensidig gjentagende arbeid, arbeid over skulderhøyde)

Utredning av HAVS på arbeidsmedisinsk avdeling

Ved utredning av antatte eller mulige arbeidsbetingede sykdommer er det av stor betydning at en forsøker å identifisere alle relevante faktorer/forhold - i arbeid, i fritid eller genetiske - som kan ha bidratt til økt risiko for sykdommen. Det er derfor nødvendig å undersøke om det kan være andre årsaker til at pasienten har perifer nevropati og/eller Raynauds fenomen i hendene.

Følgende opplysninger/undersøkelser bør foreligge

  • familiær disposisjon
  • frostskader
  • traumer
  • nerveskader/nervesykdom, herunder spesielt symptomer på nevropati i underekstremitetene
  • opplysninger om Raynaud’s fenomen i tærne
  • symptomer eller opplysninger om eventuell arteriosklerotisk sykdom
  • diabetes mellitus
  • opplysninger om forhøyet blodtrykk
  • tobakksbruk, alkoholbruk
  • bruk av legemidler, obs betablokkere og migrenemidler
  • symptomer eller opplysninger om hypothyreose
  • Spør videre om eksponering for kulde, særlig i forhold til spesielle nedkjølingsepisoder.

Klinisk undersøkelse

Inspeksjon av hender:

  • farge
  • muskelfylde thenar og hypothenar
  • temperatur
  • trofiske sår

Kar:

  • måling av blodtrykk
  • vurdering av håndleddspuls, både radialis og ulnaris
  • stetoskopi av halspulsårer og hjerte

Perifere nerver:

  • nevrologisk status for armene og hendene når det gjelder følesans, smertesans, kraft, reflekser og finmotorikk

Kliniske tegn på karpal tunnel syndrom:

  • svekket sensibilitet og kraft, eventuelt atrofi svarende til n. medianus innervasjonsområde
  • Tinels og Phalens tegn

Muskel-/skjelett:

  • ved indikasjon kartlegge håndledd, albuer, skuldre og nakke dersom mistanke om tendinitter/ epikondylitter og/eller artrose.

Disponerende faktorer

  • Det er viktig å holde seg varm på hender og fingre da eksponering for kulde, vind og fuktig vær kan gi økte plager.
  • Tobakk har en vasoaktiv effekt og vil kunne gi økte plager i form av kuldeintoleranse og øke forekomsten av vasospastiske fenomener i fingrene.
  • Lavt blodtrykk og migrene kan øke plagene.

ICD-10

T 75.2 HAVS

Klinisk sykdomsbilde

  • kuldeintoleranse
  • nummenhet og smerte i fingertupper og/eller deler av hånden
  • parestesier i fingertuppene og/eller deler av hånden
  • vanskeligheter med å utføre finmotoriske oppgaver
  • nedsatt kraft
  • Raynauds fenomen
  • senebetennelse i håndledd, albuer, skuldre

Kliniske funn

  • nedsatt berøringssans perifert på hendene
  • nedsatt smertesans perifert på hendene
  • nedsatt fingerferdighet
  • nedsatt kraft
  • tegn på perifer vasospastisk lidelse i hendene

Supplerende undersøkelser

Blodprøver

  • hematologi, HbA1C, CRP, Na, K, kreatinin, kobalamin, folat, albumin, ALAT, GT, kolesterol, thyreoideaprøver, ANA, RF-latex, borrelia

Vibrametri

  • Som ledd i utredningen undersøker en terskelverdien for vibrasjonssans på fingertuppene for nervus ulnaris og nervus medianus innervert område på begge hender (II- og V-finger på begge hender) i frekvensområdene 8, 16, 32, 64, 125, 250 og 500 Hz
  • Ved patologi må pasienten henvises til nevrofysiologisk utredning for å diagnostisere nivå på skade

Dokumentasjon av perifer vasospastisk lidelse i hendene kan skje enten ved

  • fotodokumentasjon
  • karfysiologisk undersøkelse på spesiallaboratorium
  • at en lege attesterer å ha sett et anfall av hvite fingre

Nedsatt fingerferdighet kan eventuelt dokumenteres med grooved pegboard test

En kan eventuelt bruke et standardisert spørreskjema for å kartlegge funksjonstap i ADL (aktiviteter i dagliglivet)

Det er ikke uvanlig å henvise pasientene til nevrologisk vurdering med tanke på å dokumentere eventuelle nevrogene utfall, for å utelukke andre nevrologiske sykdommer som kan forklare plagene og til supplerende undersøkelser slik som nevrografi og EMG.

Det kan også være aktuelt å få pasienten vurdert av indremedisiner, få gjort billeddiagnostikk av hender og håndledd eller vurdering av revmatolog.

Terapi

  • To år etter opphør av eksponering har man sett forbedring hos 43% av pasientene, forverring hos 13% og uforandrede symptomer hos 45% (Petersen 1995).
  • Personer med sekundær Raynaud har rett til å få dekket utgifter til varmeprodukter. Ved svært plagsom Raynaud kan man forsøke behandling med kalsiumblokker.
  • På forskningsbasis prøver man å se om man kan påvirke den læringsbaserte delen av sykdommen ved å blokkere sentralnervøse aspekter av sykdommen.
  • Pasienter med HAVS skal anbefales til ikke å bruke snus eller røyke da tobakkens vasoaktiv effekt vil kunne gi økte plager i fingrene i form av kuldeintoleranse og vasospastiske fenomener.

Noen differensialdiagnoser

  • diabetes mellitus
  • primær Raynaud
  • sekundær Raunaud - de tre vanligste er bruk av Betablokker, nerve-kompresjon og immunologisk sykdom
  • karobstruerende og/eller karskadende sykdommer eller påvirkninger (arteriosklerose, trombose, halsvinkelsyndrom, hypotenart hammersyndrom, kulde- og varmeskader)
  • polynevropatier
  • nerveskader (polio, kompresjon av n. ulnaris, halsvinkelsyndrom)
  • borreliose

Andre sykdommer

Karpaltunnelsyndrom

  • Det er ikke uvanlig å se at pasienten har karpaltunnelsyndrom samtidig med HAVS.
  • Grunnen til at disse to lidelsene hyppig forekommer sammen er dels at arbeidstakeren ofte bruker et hardere grep på verktøyet enn nødvendig fordi vibrasjonene gir akutteffekter i form av nummenhet som gjør at arbeidstakeren har vanskeligere for å kjenne hvor hardt grepet er om verktøyet, dels fordi vibrasjonene muligens kan gi irritasjon og ødem av nerveskjeden til nervus medianus når den løper gjennom karpaltunnelen. (Hagberg 1992)

Dupuytren’s kontraktur

  • I litteratur er det dokumentert sammenheng mellom vibrasjonseksponering og utvikling av Dupuytren’s kontraktur(Liss 1996).
  • Lidelsen er så langt ikke godkjent som yrkessykdom.

Når henvise til arbeidsmedisinsk avdeling

  • ved behov for å få avklart om pasienten har HAVS
  • ved påvist HAVS - sammen med pasienten - å finne best mulig vei videre i forhold til valg av arbeid og medisinsk rehabilitering
  • rådgivning til NAV og forsikringsselskap
  • rådgivning til bedrifter og til bedriftshelsetjeneste i forhold til best mulig håndtering av vibrasjonseksponering på arbeidsplass og rådgivning i forhold til kartlegging av vibrasjonseksponering på arbeidsplass.

Kilder

Referanser

 
  • Barregard L, Ehrenstrom L, Marcus K. Hand-arm vibration syndrome in Swedish car mechanics. Occup Environ Med 2003;60:287-294
  • Bovenzi M. Exposure-response relationship in the hand-arm vibration syndrome: an overview of current epidemiology research. Int Arch Occup Environ Health 1998;71:509-519.
  • Brammer AJ. Relationships for hand-transmitted vibration Scand J Work Environ Health 1986;12:284-288
  • Burström L, Lundström R, Sörensen A. Kunskapsunderlag för åtgärder mot skador och besvär i arbete med handhållna maskiner. Tekniska aspecter. Arbete och hälsa 2000:17. Arbetslivsinstitutet
  • Cherniack M et al. The hand-arm vibration International Consortium (HAVIC): prospective studies omn the relationship between power tool exposure and health effects. J Occup Environ Med 2007;49:289-301
  • Dahlin LB, Necking LE, Lundström R, Lundborg G. Vibration exposure and conditioning lesion effect in nerves: an experimental study in rats. 1992 J Hand Surg Am.1992;17:858-861.
  • EU vibrasjonshåndbok http://www.humanvibration.com/EU/VIBGUIDE
  • Gemne G, Saraste H. Bone and joint pathology in workers using hand-held vibrating tools. An overview. Scand J Work Environ Health. 1987;13:290-300.
  • Gemne G, Brammer AJ, Hagberg M Lundström R, Nilsson T, eds. Procedings of Stocholm Workshop 94. Hand-Arm Vibration Syndrome: diagnostic and quantitative relationships to exposure. National Institute of Occupational Health, May 25-28 1994. Arbete och Hälsa 1995:5, 231 pp.
  • Gemne G, Lundström R. Kunskapsunderlag för åtgärder mot skador och besvär i arbete med handhållna maskiner. Medisinska aspecter. Arbete och hälsa 2000:18. Arbetslivsinstitutet
  • Hagberg M, Morgenstern H, Kelsh M. Impact of occupations and job tasks on the prevalence of carpal tunnel syndrome. Scand J Work Environ Health 1992;18:337-345
  • Hellstrøm B, Andersen L. Vibration injuries in Norwegian forest workers Brit J Ind Med 1972;29:255-263
  • Liss GM, Stock SR. Can Dupuytren’s contracture be work-related?: Review of the evidence. Am J Ind Med 1996;29:521-532
  • Lundborg G, Rosén B, Knutsson L, Holtås S, Ståhlberg F, Larsson EM Hand-arm-vibration syndrome (HAVS): is there a central nervous component? An fMRI study. J Hand Surg Br. 2002;27:514-519.
  • Necking LE, Dahlin LB, Fridén J, Lundborg G, Lundström R, Thornell LE.. Vibration-induced muscle injury. An experimental model and preliminary findings. J Hand Surg Br. 1992;17:270-274.
  • Petersen R, Andersen M, Mikkelsen S, Nielsen SL. Prognosis of vibration induced white finger: a follow up study. Occup Environ Med 1995;52:110-115.
  • Rosèn I, Strömberg T, Lundborg G. Neurophysiological investigation of hands damaged by vibration: comparison with idiopathic carpal tunnel syndrome. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 1993;27:209-16.
  • Tohr Nilsson. Arbete med handhållna vibrerande maskiner och skadlig exponering. Arbete och hälsa. 2002:15 s.245-271
  • Skogen U mfl. Risikovurdering av mekaniske vibrasjoner. Hånd-arm vibrasjoner. Helkroppsvibrasjoner. Håndbok for bedriftshelsetjenesten. Skien 2007.
  • Strömberg T, Dahlin LB, Brun A, Lundborg G. Structural nerve changes at wrist level in workers exposed to vibration. Occup Environ Med. 1997;54:307-311.
  • Tanaka M, Nakamura K, Sato K, Tanaka K. Inflence of local vibration on finger functions of forest workers Ind Health 1997;35:337-342
  • Arbeidstilsynets temaside om vibrasjoner.

Fagmedarbeidere

  • Karl Færden, overlege, Oslo universitetssykehus, Ullevål, Avdeling for miljø- og yrkesmedisin
  • Kristin Buhaug, overlege, Haukeland universitetssjukehus, Yrkesmedisinsk avdeling
  • Ulf Skogen, yrkeshygieniker/toksikolog, Bedriftshelsen as
  • Namf/Nfam

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.