Utredning av pasienter med mistanke om asbestindusert lungesykdom og andre asbestrelaterte sykdommer

Hensikt og omfang

  • Hensikten med veiledningen er å beskrive utredning av mulig asbestindusert lungesykdom, primært til bruk i de arbeidsmedisinske sykehusavdelingene
  • Arbeidsmedisinere utenfor slik avdeling kan basert på egen kompetanse, foreta deler av utredningen der dette synes hensiktsmessig
  • For helseovervåkning av asbesteksponerte og helseovervåkning før ansettelse i arbeid med asbestsanering, se: NEL/Arbeidsmedisin/Forebygging/asbest

Forekomst

  • Asbestindusert lungesykdom representerer fortsatt et helseproblem i den norske befolkningen. En stor del av disse sykdommene skyldes tidligere tiders eksponering for asbest
  • De arbeidsmedisinske avdelingene i Norge utredet i 2011 ca 170 saker med spørsmål om asbestindusert lungesykdom
  • Eksponering for asbest kan forårsake eller bidra til
    • sykdommer i pleura
    • asbestose
    • kronisk obstruktiv lungesykdom (kols)
    • mesoteliom o lungekreft
    • konstriktiv perikarditt
    • kreft i tykktarm, i nyrer og i svelg
  • De mest sentrale arbeidssituasjonene hvor arbeidstakere har vært eksponert for asbest er ved
    • isoleringsarbeid med asbest (sprøyting med asbest, isolering med asbestmateriale)
    • oppsetting av byggematerialer med asbest (for eksempel skjæring og boring i eternittplater)
    • ved riving og rehabilitering av områder hvor asbest er brukt som byggemateriale eller som varmeisolasjon (for eksempel riving av gamle bygninger, i motorrom på skip, innen smelteverksindustri, bak ildsteder, i fyrrom, i lokomotiver)
    • bruk av asbest for å isolere mot varme (asbestplater på verksteder, asbestplater ved sveisearbeider og lodding, bruk av asbesthansker)
    • ved produksjon av asbestholdig byggemateriale (eternittfabrikk, asbestoluxplatefabrikk)
    • reparasjon av asbestholdige bremsebånd innen industri og ved bilverksteder

Utredning av asbestindusert lungesykdom

Arbeidsanamnese

  • Kronologisk registrering av alle arbeidsforhold med angivelse av bedrift og yrkestittel
  • Beskrive arbeidsprosesser, eksponeringer, hvor lenge en var eksponert (dager til år, timer pr. dag) og verneforhold med spesiell vekt på eksponering for asbestholdig støv. Registrering av hvordan og i hvilke arbeidssituasjoner pasienten var i kontakt med asbest er viktig
  • Det kan være nyttig å spørre om irritasjon i øyne og luftveier fra støv og/eller i hvilken grad eksponeringen medførte at det kom støv på klærne eller i håret
  • Om nødvendig skaffe til veie ytterligere informasjon om eksponering
    • Historiske data om eksponering i aktuelle bransje
    • Historiske data i asbesteksponeringsregisteret; expobasen på STAMI
    • Historiske data fra bedriftshelsetjeneste (eksponeringsdata, resultater fra spirometri, m.m.)
    • Historiske data om fiberkonsentrasjon ved en del arbeidsoppgaver
      Dataene i tabellen i lenken er etablert på basis av ”worst-case”-antagelser (90 % -verdien). De må sees som en grov pekepinn på eksponeringsnivåer og kan ikke overføres direkte på individnivå.
  • Annen støveksponering med mulighet for utvikling av støvlungesykdom eller økt risiko for lungekreft (for eksempel kvartsstøv) må også kartlegges

Miljøanamnese

  • Mulig asbesteksponering utenom arbeid
    • Som barn
    • Asbeststøveksponering fra familiemedlemmers arbeidsklær
    • I fritiden ellers

Sykdommer i familien

  • Lungesykdommer og kreftsykdommer i nærmeste familie

Tidligere sykdommer

  • Her legges spesiell vekt på lungesykdommer
  • Tidligere tuberkulose (inkl. vaksinasjoner eller spontane omslag ved pirquet), torakstraumer, pleuritter og pneumonier)
  • Evt. tidligere episoder med brystsmerter/dyspnø (evt. feber) kan være tegn på gjennomgått asbestpleuritt

Den aktuelle lidelsen

Spørsmålene blir litt avhengige av hvilken asbest-lidelse det er snakk om

  • Når symptomene oppstod, hvordan disse har utviklet seg og hvordan de er i dag
  • Tidligere utredninger
    • Det er nesten alltid behov for å innhente kopi av journal fra bedriftslege, allmennlege, spesialisthelsetjeneste
  • Har pasienten fått behandling og hvordan har effekten av dette vært
  • Det er viktig med god funksjonsvurdering, spesielt i erklæringer for NAV og forsikring

Medikamenter/ stimulantia

  • Legemidler
  • Kartlegging av røykevaner og livsdose tobakk
  • Alkohol og andre rusmidler

Kliniske undersøkelser/supplerende kliniske undersøkelser

  • Når det gjelder diagnose, hjerte- og lungemedisinsk funksjonsgrad og medisinsk invaliditet baserer vi oss som hovedregel på organspesialistens utredning. Heri vil inngå:
    • Anamnese
    • Generell klinisk undersøkelse med bl.a. auskultasjon av hjerte og lunger
    • Spirometri med minimun FVC, FEV1 og FEV1/FVC ratio.
    • Diffusjonskapasitet, for eksempel ved mistanke om fibrose som ikke lar seg påvise ved billeddiagnostikk
    • Vurdering av fysisk yteevne, for eksempel ved seks-minutters gangtest, trappetest 2-3 etg, eller ergospirometri
    • Andre relevante undersøkelser

Billeddiagnostikk

  • Ved utredning av mistenkt asbestrelatert sykdom på sykehusavdeling brukes i dag computed tomography (CT) med snitt ikke tykkere enn 3 mm, og helst i kombinasjon med high resolution computed tomography (HRCT) av toraks
  • Ved screening er det fortsatt konvensjonell røntgenbilde av toraks med skråbilder som anbefales (i den grad slik screening skal gjøres)
  • Ved usikkerhet rundt vurdering og klassifisering av asbestrelaterte funn på CT toraks bør radiolog med spesiell interesse konsulteres (se under). Ring saksbehandler i NAV og avtal det praktiske videre. (NAV innhenter CD med bilder og oversender til radiologer)
    • Pr mars 2012 til dr. Trond Mogens Aaløkken Radiologisk avdeling, OUS, Rikshospitalet

Andre undersøkelser

  • Kvantifisering av asbestfiberinnhold i vevsprøve
    • Ble tidligere gjort på STAMI, men så vidt vi kjenner til, er det ingen som utfører dette arbeidet i Norge nå

Vurderinger/ konklusjoner

Sykdommer i pleura1

Deles inn i:

  • Pleuraplakk, som hovedsakelig involverer parietale pleura, noen ganger også med kalkdannelse
    • Ved markerte endringer av plakk bør man vurdere henvisning til lungelege for å unngå å overse mesoteliom
    • Pleuraplakk gir vanligvis ingen påvirket lungefunksjon
  • Diffus fortykkelse av pleura som er en samlebetegnelse for pleurale reaksjoner som i hovedsak involverer viserale pleura (også kalt pleuropulmonal asbestose eller ”asbestos pleurisy”):
    • Utvisket costophrenisk vinkel
    • Parenchymatøse fibrøse bånd/ ”kråkeføtter” eller rundatelektaser
    • Adheranser eller avstengning av bronkier (rundatelektase) kan gi en langsomt, progredierende, nedsatt lungefunksjon
    • Er som regel en resttilstand etter en gjennomgått benign asbestrelatert pleuritt med effusjon som vanligvis helbredes spontant, men som i sjeldne tilfelle kan medføre behov for tapping av pleuravæske (obs: tenk i tilfelle på muligheten for et pleuralt malignt mesoteliom).

Asbestose

  • Definisjon: Diffus parenchymal fibrose i lungene som skyldes innånding av asbeststøv
  • Hos mange er dette en mild og lite plagsom sykdom
  • Utviklingstiden ved sterk eksponering kunne være ned til ett år, men gjerne 20-30 år, ved relativt lavgradig eksponering
  • I epidemiologisk sammenheng taler mye for at en minste tilstrekkelig eksponering tilsvarende 25 fiberår må til
  • Klinikk: gradvis økende hoste og dyspnø
  • Kan vanskelig skilles fra andre former for parenchymal fibrose i lungene
  • Lungefunksjonelle endringer kan inkludere redusert gassdiffusjonskapasitet, et restriktivt mønster av og til kombinert med obstruktive trekk grunnet ”small airway disease”.
  • Ved billeddiagnostiske undersøkelser finnes i tidlige stadier finfordelt fibrose (små ugjennomsiktigheter grad 1/0). Ved mer utbredt sykdom sees lungefibrose karakterisert ved diffuse interstitielle irregulære stripeformete fortetninger med lokalisasjon vesentlig til underlappene

KOLS

  • Betydningen av asbeststøv for obstruksjon i de større luftveier er fortsatt omdiskutert2

Malignt mesoteliom

  • Kreftform som utgår fra celler som omgir mesenchymale hulrom
  • Ved tvil om diagnose kan patolog der preparatet oppbevares kontaktes for ”second opinion”
  • Oppdages vanligvis sent i forløpet og gir en overlevelse sjeldent mer enn 1-3 år
  • Ca 80 % (kanskje noe mer) av alle tilfeller av mesoteliom har en gang vært asbesteksponert
  • Mesoteliom kan opptre etter relativt lav samlet eksponering
  • Grundig arbeids- og miljøanamnese (asbeststøveksponering som barn, i miljøet, asbeststøv-eksponering fra familiemedlemmers arbeidstøy) er nødvendig
  • Latenstid: Kan i sjeldne tilfeller være ned mot 10 år fra første eksponering, vanligvis 30- 60 år
  • Klinikk: pleural effusjon, dyspnø og torakale smerter
  • Mesoteliom i andre organ med mesenchymale hinner - for eksempel peritoneum, testes og ovariene - kan skyldes eksponering for asbest i arbeid
  • Røyking har sannsynligvis ingen effekt på risikoen for malignt mesoteliom.

Lungekreft

  • Alle de fire hovedtypene (plate-, adeno-, storcellet- og småcellet lungekreft) kan relateres til asbeststøveksponering
  • Det samme gjelder alle lokalisasjoner (sentral vs perifer, øvre lapp vs nedre lapp)
  • Klinikk: er som ved lungekreft
  • Utviklingstid: kan være ned mot 10 år fra første eksponering, vanligvis 25 år eller mer.
  • Den asbestrelaterte risikoen for lungekreft øker med økende samlet dose asbestfibre. Risikoen kan nå opp i fem-seks ganger risikoen i alders- og kjønnskorrigert allmennbefolkning, og opp i mer enn 10 ganger risikoen hos aldri-røykere, noe avhengig av alder ved første eksponering.
  • Kombinasjon av røyking og asbesteksponering kan øke risikoen for lungekreft opp mot 90 ganger sammenlignet med menn som verken har arbeidet med asbest eller har røkt3

Lungekreft - vurdering av eksponering

  • Historiske data på bruk av produkter, prosesser og eksponeringsforhold har stor verdi og bør innhentes fra aktuelle arbeidssteder og/eller fra litteratur der det er mulig.
  • Vurdering av årsakssammenheng må bygge på den dokumentasjonen som foreligger, bl.a. en grundig arbeidsanamnese.
  • Vurdering av årsakssammenheng kan være vanskelig og krever god kjennskap til grunnlagsmaterialet dvs. litteraturen.
  • For at asbest skal kunne forklare lungekreft kreves i utgangspunktet en betydelig asbesteksponering.
    • Eksempelvis (Jfr. Helsinkikriteriene4) ett års sterk eksponering (produksjon av asbestholdige produkter, isolering med asbestmateriale, rivingsarbeide med betydelig sikker asbesteksponering) eller
    • 5-10 års moderat eksponering (for eksempel skipsverftsarbeid i lukkede rom, spesialarbeid med eternittplater (for eksempel taktekkere og tømrere), VVS-arbeid eller isoleringsarbeid med regelmessig asbesteksponering, lastebilmekanikere med mange skiftinger av bremsebånd.
    • En kumulativ eksponering utregnet til minst 25 fiberår (fiber/cm3) er antatt å øke risikoen for lungekreft med to ganger i forhold til aldri eksponerte. Det vil si minimum en eksponering tilsvarende 1 fiber/cm3 i 25 år eller 2 fibre/cm3 i 12,5 år osv.
  • Pleuraplakk er indikator på tidligere asbeststøveksponering. Det er rimelig godt dokumentert at tilstedeværelse av asbesttypiske pleuraplakk indikerer økt risiko for lungekreft i størrelsesorden 1.5 - 2.5 ganger i alders og kjønnskorrigert bakgrunnsrisiko. Imidlertid er det fortsatt diskusjon i fagmiljøene om funn av pleuraplakk i seg selv øker risikoen for lungekreft blant individer med lik asbesteksponering. Det er mulig at den økte risikoen som er funnet skyldes at gruppene som er undersøkt har hatt relativ sterk asbesteksponering. Dvs. at pleuraplakk i seg selv ikke øker risikoen, men at risikoen er knyttet til den eksponeringen som skal til for å utvikle pleuraplakk5-7.
  • Bilateral diffus fortykkelse av pleura er ofte assosiert med moderat eller sterk asbeststøveksponering, som ofte ligger noe tilbake i tid, og som kan øke risikoen for utvikling av lungekreft.
  • Biopsi av lungevev fra operasjon eller fra obduksjon kan om tilgjengelig undersøkes for kvantifisering av asbestfiberinnhold. En antar at risikoen for lungekreft dobles i forhold til aldri eksponerte hvis en finner 2 millioner fibre med >5 um lengde eller 5 millioner fibre med >1 um lengde per gram tørt lungevæv
  • Krysotilfibre retineres ikke i lungevev i samme grad som amfibole fibre pga raskere nedbrytning. Arbeidshistorie er derfor sannsynligvis en bedre indikator enn fibertelling når det gjelder bedømmelse av risiko for lungekreft ved eksponering for krysotil (hvit asbest).

Konstriktiv perikarditt

  • Det er beskrevet enkelttilfeller i litteraturen av at asbestfibre kan vandre fra lunge til perikard og forårsake progressiv fibrose og effusjon i perikard8. Tilstanden kan som ved asbestpleuritt utvikles etter kort eller lang latenstid

Kreft i tykktarm, i nyrer og i svelg

  • Asbestfibre kan vandre fra lunge til abdomen og/eller svelges sammen med slim fra slimheisen i lungene. Asbestfibre kan avsettes i svelg.
  • Det er noe litteratur som angir sammenheng mellom asbeststøveksponering og kreft i tykktarm3, i nyrer9 og i svelg.

Informasjon til tidligere asbesteksponerte personer

  • For helseovervåkning av asbesteksponerte, se: NEL/Arbeidsmedisin/Forebygging/asbest
  • En skal informere om at røykeslutt er det viktigste og i realiteten eneste effektive risikoreduserende tiltak den ansatte som tidligere har vært asbesteksponert kan gjøre. Ved å slutte å røyke vil den asbesteksponerte over tid redusere både den røykerelaterte risikoen og den risikoen som skyldes samvirkningen mellom asbesteksponering og røyking.

Kilder

Referanser

  1. Hillerdal G. Non-malignant asbestos pleural disease. Thorax. 1981;36:669-75 PubMed
  2. Siracusa A et al. Lung function among asbestos cement factory workers: cross sectional and longitudinal study. Am J Ind Med 1984;5:315-325 PubMed
  3. Selikoff IJ, Hammond EC, Churg J. Asbestos exposure, smoking, and neoplasia. JAMA 1968;204:106-12 Journal of the American Medical Association
  4. Tossavainen A. Asbestos, asbestosis, and cancer: the Helsinki criteria for diagnosis and attribution. Scand J Work Environ Health 1997;23:311-316 PubMed
  5. Hillerdal G, Douglas W Henderson DW. Asbestos, asbestosis, pleural plaques and lung cancer. Scand J Work Environ Health 1997;23:93- 103 PubMed
  6. Cullen MR, Barnett MJ et al.. Predictors of lung cancer among asbestos-exposed men in the β-carotene and retinol efficacy trial. Am J Epidemiol 2005;161:260-70 American Journal of Epidemiology
  7. Ameillea J, Brochardb P, Letourneuxc M et al. Asbestos-related cancer risk in patients with asbestosis or pleural plaques. Revue des Maladies Respiratoires 2011;28:11-17 PubMed
  8. Davies D, Andrews MI, Jones JS. Asbestos induced pericardial effusion and constrictive pericarditis. Thorax 1991;46:429-432 PubMed
  9. Smith AH, Shearn VI, Wood R. Asbestos and kidney cancer: the evidence supports a causal association. Am J Ind Med 1989;16(2):159-66. PubMed
  10. Faserjahre, Hauptverband der gewerberlichen Berufsgenossenshaften, 1/2013

Fagmedarbeidere

  • Karl Færden, overlege, Oslo universitetssykehus, Ullevål, Miljø og yrkesmedisin
  • Bjørn Hilt, avdelingsleder, professor II, St. Olavs Hospital, arbeidsmedisinsk avdeling og Institutt for samfunnsmedisin, DMF, NTNU.
  • Kathrine Kristoffersen, lege i spesialisering, Universitetssykehuset Nord-Norge, Arbeids- og miljømedisinsk avdeling
  • Marit Gulbrandsen, lege i spesialisering, Oslo universitetssykehus, Ullevål, Miljø og yrkesmedisin

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.