Utredning ved mistanke om asbestindusert lungesykdom og andre asbestrelaterte sykdommer

Hensikt og omfang

  • Hensikten med veiledningen er å beskrive utredning av mulig asbestindusert lungesykdom, primært til bruk i de arbeidsmedisinske sykehusavdelingene
  • Arbeidsmedisinere utenfor slik avdeling kan basert på egen kompetanse, foreta deler av utredningen der dette synes hensiktsmessig
  • For helseovervåkning av asbesteksponerte og helseovervåkning før ansettelse i arbeid med asbestsanering, se: Asbest

Forekomst

  • Asbestindusert lungesykdom representerer fortsatt et helseproblem i den norske befolkningen. En stor del av disse sykdommene skyldes tidligere tiders eksponering for asbest
  • De arbeidsmedisinske avdelingene i Norge utredet i 2016 ca 180 saker med spørsmål om asbestindusert lungesykdom
  • Eksponering for asbest kan forårsake eller bidra til (bl.a.):
    • sykdommer i pleura
    • asbestose
    • kronisk obstruktiv lungesykdom (kols)
    • mesoteliom og lungekreft
    • andre kreftformer
  • De mest sentrale arbeidssituasjonene hvor arbeidstakere har vært eksponert for asbest er ved
    • isoleringsarbeid med asbest (sprøyting med asbest, isolering med asbestmateriale)
    • oppsetting av byggematerialer med asbest (for eksempel skjæring og boring i eternittplater)
    • ved riving og rehabilitering av områder hvor asbest er brukt som byggemateriale eller som varmeisolasjon (for eksempel riving av gamle bygninger, i motorrom på skip, innen smelteverksindustri, bak ildsteder, i fyrrom, i lokomotiver)
    • bruk av asbest for å isolere mot varme (asbestplater på verksteder, asbestplater ved sveisearbeider og lodding, bruk av asbesthansker)
    • ved produksjon av asbestholdig byggemateriale (eternittfabrikk, asbestoluxplatefabrikk)
    • reparasjon av asbestholdige bremsebånd innen industri og ved bilverksteder

Utredning av asbestindusert lungesykdom

Arbeidsanamnese

  • Kronologisk registrering av alle arbeidsforhold med angivelse av bedrift og yrkestittel
  • Beskrive arbeidsprosesser, eksponeringer, varighet av eksponering (dager/år, timer pr. dag) og verneforhold med spesiell vekt på eksponering for asbestholdig støv. Registrering av hvordan og i hvilke arbeidssituasjoner pasienten var i kontakt med asbest er viktig
  • Det kan være nyttig å spørre om irritasjon i øyne og luftveier fra støv og/eller i hvilken grad eksponeringen medførte at det kom støv på klærne eller i håret
  • Om nødvendig skaffe til veie ytterligere informasjon om eksponering
    • Historiske data om eksponering i aktuelle bransje
    • Historiske data i asbesteksponeringsregisteret; expobasen på STAMI
    • Historiske data fra bedriftshelsetjeneste (eksponeringsdata, resultater fra spirometri, m.m.)
    • Historiske data om fiberkonsentrasjon ved en del arbeidsoppgaver
      Dataene i tabellen i lenken er etablert på basis av ”worst-case”-antagelser (90 % -verdien). De må sees som en grov pekepinn på eksponeringsnivåer og kan ikke overføres direkte på individnivå.
  • Annen støveksponering med mulighet for utvikling av støvlungesykdom eller økt risiko for lungekreft (for eksempel kvartsstøv) må også kartlegges

Miljøanamnese

  • Mulig asbesteksponering utenom arbeid
    • Som barn
    • Asbeststøveksponering fra familiemedlemmers arbeidsklær
    • I fritiden ellers

Sykdommer i familien

  • Lungesykdommer og kreftsykdommer i nærmeste familie

Tidligere sykdommer

  • Her legges spesiell vekt på lungesykdommer
  • Tidligere tuberkulose (inkl. vaksinasjoner eller spontane omslag ved pirquet), torakstraumer, pleuritter og pneumonier)
  • Evt. tidligere episoder med brystsmerter/dyspnø (evt. feber) kan være tegn på gjennomgått asbestpleuritt

Den aktuelle lidelsen

Spørsmålene vil avhenge noe av hvilken asbest-lidelse det er snakk om

  • Når symptomene oppstod, hvordan disse har utviklet seg og hvordan de er i dag
  • Tidligere utredninger
    • Det er nesten alltid behov for å innhente kopi av journal fra bedriftslege, allmennlege, spesialisthelsetjeneste
  • Har pasienten fått behandling og hvordan har effekten av dette vært
  • Det er viktig med god funksjonsvurdering, spesielt i erklæringer for NAV og forsikring

Medikamenter/ stimulantia

  • Legemidler
  • Kartlegging av røykevaner og livsdose tobakk
  • Alkohol og andre rusmidler

Kliniske undersøkelser/supplerende kliniske undersøkelser

  • Når det gjelder diagnose, hjerte- og lungemedisinsk funksjonsgrad og medisinsk invaliditet baserer vi oss som hovedregel på organspesialistens utredning. Heri vil inngå:
    • Anamnese
    • Generell klinisk undersøkelse med bl.a. auskultasjon av hjerte og lunger
    • Spirometri med minimum FVC, FEV1 og FEV1/FVC ratio.
    • Diffusjonskapasitet, for eksempel ved mistanke om fibrose som ikke lar seg påvise ved billeddiagnostikk
    • Vurdering av fysisk yteevne, for eksempel ved seks-minutters gangtest, trappetest 2-3 etg, eller ergospirometri
    • Andre relevante undersøkelser

Billeddiagnostikk

  • Ved utredning av mistenkt asbestrelatert sykdom på sykehusavdeling brukes i dag computed tomography (CT) med snitt ikke tykkere enn 3 mm, og helst i kombinasjon med high resolution computed tomography (HRCT) av toraks
  • Ved usikkerhet rundt vurdering og klassifisering av asbestrelaterte funn på CT toraks bør radiolog med spesiell interesse konsulteres (se under). Ring saksbehandler i NAV og avtal det praktiske videre. (NAV innhenter CD med bilder og oversender til radiologer)
    • Pr mars 2012 til dr. Trond Mogens Aaløkken Radiologisk avdeling, OUS, Rikshospitalet

Andre undersøkelser

  • Kvantifisering av asbestfiberinnhold i vevsprøve
    • Ble tidligere gjort på STAMI, men så vidt vi kjenner til, er det ingen som utfører dette arbeidet i Norge nå

Vurderinger/ konklusjoner

Vurdering av eksponering

Se Vedlegg 1

Sykdommer i pleura1

Deles inn i:

  • Pleuraplakk, som hovedsakelig involverer parietale pleura, noen ganger også med kalkdannelse
    • Ved markerte endringer av plakk bør man vurdere henvisning til lungelege for å unngå å overse mesoteliom
    • Pleuraplakk gir vanligvis ingen påvirket lungefunksjon
  • Diffus fortykkelse av pleura som er en samlebetegnelse for pleurale reaksjoner som i hovedsak involverer viserale pleura (også kalt pleuropulmonal asbestose eller ”asbestos pleurisy”):
    • Utvisket costophrenisk vinkel
    • Parenchymatøse fibrøse bånd/ ”kråkeføtter” eller rundatelektaser
    • Adheranser eller avstengning av bronkier (rundatelektase) kan gi en langsomt, progredierende, nedsatt lungefunksjon
    • Er som regel en resttilstand etter en gjennomgått benign asbestrelatert pleuritt med effusjon som vanligvis helbredes spontant, men som i sjeldne tilfelle kan medføre behov for tapping av pleuravæske (obs: tenk i tilfelle på muligheten for et pleuralt malignt mesoteliom).

Asbestose

  • Definisjon: Diffus parenchymal fibrose i lungene som skyldes innånding av asbeststøv
  • Hos mange er dette en mild og lite plagsom sykdom
  • Utviklingstiden ved sterk eksponering kunne være ned til ett år, men gjerne 20-30 år, ved relativt lavgradig eksponering
  • I epidemiologisk sammenheng taler mye for at en minste tilstrekkelig eksponering tilsvarende 20-25 fiberår må til
  • Klinikk: gradvis økende hoste og dyspnø
  • Kan vanskelig skilles fra andre former for parenchymal fibrose i lungene
  • Lungefunksjonelle endringer kan inkludere redusert gassdiffusjonskapasitet, et restriktivt mønster av og til kombinert med obstruktive trekk grunnet ”small airway disease”.
  • Ved billeddiagnostiske undersøkelser finnes i tidlige stadier finfordelt fibrose (små ugjennomsiktigheter grad 1/0). Ved mer utbredt sykdom sees lungefibrose karakterisert ved diffuse interstitielle irregulære stripeformete fortetninger med lokalisasjon vesentlig til underlappene

KOLS

  • Ifølge Helsinkikriteriene (2014) er det holdepunkter for at redusert lungefunksjon, både restriktiv og obstruktiv, kan tilskrives asbesteksponering

Malignt mesoteliom

  • Kreftform som utgår fra celler som omgir mesenchymale hulrom
  • Ved tvil om diagnose kan patolog der preparatet oppbevares kontaktes for ”second opinion”
  • Oppdages vanligvis sent i forløpet og gir en overlevelse sjeldent mer enn 1-3 år.
  • Det finnes ingen effektiv behandling av sykdommen
  • Ca 80 % (kanskje noe mer) av alle tilfeller av mesoteliom har en gang vært asbesteksponert
  • Mesoteliom kan opptre etter relativt lav samlet eksponering
  • Grundig arbeids- og miljøanamnese (asbeststøveksponering som barn, i miljøet, asbeststøv-eksponering fra familiemedlemmers arbeidstøy) er nødvendig
  • Latenstid: Kan i sjeldne tilfeller være ned mot 10 år fra første eksponering, vanligvis 30- 60 år
  • Klinikk: pleural effusjon, dyspnø og torakale smerter
  • Mesoteliom i andre organ med mesenchymale hinner - for eksempel peritoneum, testes og ovariene - kan skyldes eksponering for asbest i arbeid
  • Røyking har sannsynligvis ingen effekt på risikoen for malignt mesoteliom.

Lungekreft

  • Alle de fire hovedtypene (plate-, adeno-, storcellet- og småcellet lungekreft) kan relateres til asbeststøveksponering
  • Det samme gjelder alle lokalisasjoner (sentral vs perifer, øvre lapp vs nedre lapp)
  • Klinikk: er som ved lungekreft
  • Utviklingstid: kan være ned mot 10 år fra første eksponering, vanligvis 25 år eller mer.
  • Den asbestrelaterte risikoen for lungekreft øker med økende samlet dose asbestfibre. 
  • Røyking øker risikoen for lungekreft ved asbesteksponering. Man opererte tidligere med en bestemt multiplikasjonsfaktor, men denne har man nå gått bort fra, og det diskuteres om det er snakk om en additiv eller multiplikativ risikoøkning. Røykeslutt vil redusere risikoen

Konstriktiv perikarditt

  • Det er beskrevet enkelttilfeller i litteraturen av at asbestfibre kan vandre fra lunge til perikard og forårsake progressiv fibrose og effusjon i perikard2. Tilstanden kan som ved asbestpleuritt utvikles etter kort eller lang latenstid

Kreft i tykktarm, i nyrer og i svelg

  • Asbestfibre kan vandre fra lunge til abdomen og/eller svelges sammen med slim fra slimheisen i lungene. Asbestfibre kan avsettes i svelg.
  • Ifølge IARC (Monografi 100 C) er det tilstrekkelig evidens for at asbesteksponering kan forårsake larynxkreft og ovarialkreft. Det er begrenset evidens for at asbest kan forårsake kreft i pharynx, mavesekk og colorectum

Informasjon til tidligere asbesteksponerte personer

  • For helseovervåkning av asbesteksponerte, se: Asbest
  • En skal informere om at røykeslutt er det viktigste og i realiteten eneste effektive risikoreduserende tiltak den ansatte som tidligere har vært asbesteksponert kan gjøre. Ved å slutte å røyke vil den asbesteksponerte over tid redusere både den røykerelaterte risikoen og den risikoen som skyldes samvirkningen mellom asbesteksponering og røyking.

Kilder

Referanser

  1. Hillerdal G. Non-malignant asbestos pleural disease. Thorax. 1981;36:669-75 PubMed
  2. Davies D, Andrews MI, Jones JS. Asbestos induced pericardial effusion and constrictive pericarditis. Thorax 1991;46:429-432 PubMed
  3. Siracusa A et al. Lung function among asbestos cement factory workers: cross sectional and longitudinal study. Am J Ind Med 1984;5:315-325 PubMed
  4. Tossavainen A. Asbestos, asbestosis, and cancer: the Helsinki criteria for diagnosis and attribution. Scand J Work Environ Health 1997;23:311-316 PubMed
  5. Hillerdal G, Douglas W Henderson DW. Asbestos, asbestosis, pleural plaques and lung cancer. Scand J Work Environ Health 1997;23:93- 103 PubMed
  6. Cullen MR, Barnett MJ et al.. Predictors of lung cancer among asbestos-exposed men in the β-carotene and retinol efficacy trial. Am J Epidemiol 2005;161:260-70 American Journal of Epidemiology
  7. Ameillea J, Brochardb P, Letourneuxc M et al. Asbestos-related cancer risk in patients with asbestosis or pleural plaques. Revue des Maladies Respiratoires 2011;28:11-17 PubMed
  8. Smith AH, Shearn VI, Wood R. Asbestos and kidney cancer: the evidence supports a causal association. Am J Ind Med 1989;16(2):159-66. PubMed
  9. Faserjahre, Hauptverband der gewerberlichen Berufsgenossenshaften, 1/2013
  10. Wolff H, et.al.. Asbestos, asbestosis, and cancer, the Helsinki criteria for diagnosis and attribution 2014: recommendations. Scand J Work Environ Health 2015; 41: 5-15. www.sjweh.fi

Fagmedarbeidere

  • Karl Færden, overlege, Oslo universitetssykehus, Ullevål, Miljø og yrkesmedisin
  • Bjørn Hilt, avdelingsleder, professor II, St. Olavs Hospital, arbeidsmedisinsk avdeling og Institutt for samfunnsmedisin, DMF, NTNU.
  • Kathrine Kristoffersen, lege i spesialisering, Universitetssykehuset Nord-Norge, Arbeids- og miljømedisinsk avdeling
  • Marit Gulbrandsen, lege i spesialisering, Oslo universitetssykehus, Ullevål, Miljø og yrkesmedisin
  • Merete Drevvatne Bugge, overlege, Statens arbeidsmiljøinstitutt

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.