Hensikt og omfang
Om veiledningen
- Beskrive arbeidsmedisinsk utredning ved vurdering av sannsynlighet for sammenheng mellom utviklet kreftsykdom og tidligere eksponering i arbeid
- Det er utarbeidet en egen veiledning for utredning av mistenkt asbestrelatert lungesykdom:
- Ved de første gangers bruk anbefales det at basisdokumentet brukes sammen med denne veiledning
Om utredningen
- I prinsippet kan det bli aktuelt med utredning av alle kreftformer og alle typer av yrkeseksponeringer
- Dokumentasjonen for en årsakssammenheng mellom aktuelle eksponeringer og kreftutvikling kan derfor spenne fra å være ikke-eksisterende til å være allment akseptert
- F.eks. kreft i nesebihule hos arbeidstakere som har vært eksponert for nikkelsalter, eller leukemi hos benseneksponerte
- Det vil likevel være en del føringer for hvilke problemstillinger man får til utredning med hensyn til
- Eksponeringer
- agens som er dokumentert som, eller er klassifisert som kreftframkallende
- Kreftformer
- lokalisering til overflater som kommer i kontakt med agens, så som hud, slimhinner i luftveier, blæreslimhinne m.v.
- Eksponeringer
- Det vil også ligge føringer i samarbeidet som er etablert mellom Kreftregisteret og RTV
- Alle nydiagnostiserte tilfelle av mesoteliom og kreft i nese/bihuler (menn og kvinner) og lungekreft (menn) får en henvendelse med informasjon om yrkesbetingete årsaker til disse kreftformene
- Om muligheten for å sette fram krav med tanke på trygde- og forsikringsmessige ytelser
- Med få unntak vil relevant yrkesbetinget eksponering ligge mange år forut for kreftdiagnosen
Utredningens formål
- Gi trygdeetat og forsikringsselskaper en vitenskapsbasert vurdering av om det er årsakssammenheng mellom tidligere eksponeringer i yrke og det aktuelle krefttilfelle
- Denne veiledningen vil avgrenses til dette formålet
- Bare unntaksvis vil arbeidsmedisinsk utredning av kreftsyke ha andre formål, f.eks. et forebyggende perspektiv
- Som å vurdere om eksponeringsforhold på den kreftsykes arbeidsplass er forsvarlige med hensyn til andre arbeidstakere
- Med dette utgangspunktet vil arbeidsmedisinske pasientutredninger av kreftsyke foregå i regi av arbeidsmedisinske institusjoner, og bare unntaksvis av verne og helsepersonale (bedriftsleger)
Innledning
- Her bør det spesifiseres hva som er hensikten med utredningen/vurderingen, hvem som har bedt om den, og hvilken grunnlagsdokumentasjon vurderingen bygger på
Slekt/sosialt
- Kreftformer med familiær opphopning? Ev. familiær opphopning av andre sykdommer (medfødte misdannelser, polypose o.a.) som er knyttet til kreft
- Kreftformer som påvirkes av reproduksjonsstatus, spesielt brystkreft hos kvinner, ovarialkreft, endometriekreft
- Kreftformer med etniske gradienter, og i den grad relevant kosthold, livsstil m.v. kan være avhengig av slik tilhørighet
Tidligere sykdommer
- Vil avhenge av kreftform
- For enkelte kreftformer er immunologisk sykdom og infeksjoner (hepatitt) av interesse
- Tidligere kreftsykdom
Naturlige funksjoner
- Historisk gjennomgang av fordøyelse, dyspepsi og obstipasjon kan være av interesse for noen kreftformer
- Kreftsykdommens påvirkning av naturlige funksjoner kan være av interesse for invaliditetsfastsettelse
Medikamenter/stimulantia
- For enkelte kreftformer kan medikasjon være av interesse
- F.eks. hormonbehandling, p-piller og hormonavhengige kreftformer
- Cytostatikabehandling
- Tobakksrøyking er viktig, både som selvstendig risikofaktor og som en faktor som modifiserer effekten av yrkeseksponering
- Fullstendig gjennomgang av røykehistorie hører derfor med
- Alkohol er kjent risikofaktor for en rekke kreftformer
Arbeidsanamnese
Spesiell
- Eksponeringsanamnesen vil oftest ha fokus på arbeidsforhold langt tilbake i tid. Dette gjør grunnlaget for både kvalitativ og kvantitativ vurdering vanskelig
- I den grad det er mulig, vil historiske data på bruk av produkter, prosesser, og eksponeringsforhold ha stor verdi, og bør innhentes ved aktuelle arbeidssteder der det er mulig
- Innhenting av komparentopplysninger bør vurderes, også når verdien av slik må antas å være begrenset
- Et utgangspunkt for slik informasjon er arbeidsgivers skademelding, selv om opplysningene her ofte er mangelfulle og irrelevante i slike saker
- Av og til kan man håpe på at bedriften fortsatt eksisterer, og at det finnes ressurspersoner ved denne (f.eks. yrkeshygieniker) som kan gi kvalifiserte opplysninger om historiske eksponeringsforhold
- Erfaringsmessig vil Arbeidstilsynet ofte ha dokumentasjon, men sjelden så langt tilbake i tid som vi ønsker oss pr. i dag
- Fokuseringen på eksponeringsforhold vil variere ut fra hvilke agens det er, hvilke sykdomsmekanismer man tenker seg, og hvilke kreftformer det dreier seg om
- Tidsangivelser for eksponering vil alltid være viktige for vurderingen (induksjonstid)
- I vurderinger hvor epigenetiske mekanismer er sannsynlige (f.eks. luftveiskreft hos arbeidstaker som har vært eksponert for syre-aerosoler) vil det være spesielt viktig å fastlegge eksponeringsnivåer (konsentrasjoner) ut fra antakelsen om terskelnivåer for skade
- Fritidseksponering bør ikke glemmes
- Dieseleksos, hobbier og fritidsinteresser som innebærer mulig eksponering for PAH-stoffer, eksponering for trestøv og tekstilfarger kan være relevante eksempler
- Kontakt med asbest, ikke minst eternitt ved selvbygging og riving, er relevant
Aktuelt
- Opplysningene her vil vanligvis bygge på utredninger fra behandlende institusjon og arbeidsmedisinerens utredning og vurderinger vil derfor bygge på detaljerte supplerende opplysninger fra denne
- Tidspunkt for manifestasjon av kreft og detaljer med hensyn til morfologi o.a. vil ofte ha betydning for vurderingen
Undersøkelser
Klinisk undersøkelse
- Ved diagnostisert kreft vil det være lite aktuelt med klinisk utredning ved arbeidsmedisiner. Se "undersøkelser ved behandlende institusjon"
Supplerende undersøkelser
- Det kan i visse tilfelle være aktuelt å utføre analyse av biopsimateriale, f.eks. analyse av fiber eller kvarts i lungene
- Dette vil være undersøkelser som krever et samarbeid mellom institusjonen og patologer med spesialkompetanse (f.eks. Vidar Skaug, STAMI), men arbeidsmedisiner kan ha en rolle som initiator
Vurderinger/konklusjoner
Erstatningsforhold
- Hos personer med kreft er prognosen ofte dårlig
- Det er viktig at saksbehandlingen ved en erstatningssak iverksettes så fort som mulig
- Arbeidsmedisineren må se om alle relevante krav er satt fram, om nødvendig dokumentasjon på disse er vedlagt og om de som skal behandle kravene tar dette som hastesaker
Meldinger
- Dersom tilfellet ikke er meldt arbeidstilsynet og trygdekontoret som mistenkt yrkesbetinget sykdom av henvisende instans, må arbeidsmedisineren melde dette
Ytterligere utredning og behandling
- Utredning og behandling av slike pasienter tilligger organspesialistene.
- Dersom dette ikke er gjort, må arbeidsmedisineren ta initiativ til at utredning og behandling blir iverksatt
Resyme
Sammenfatning og vurdering av eksponeringene, symptomatologi, funn og andre opplysninger
- Aktuelle eksponeringsagens, eksponeringstidspunkter, varighet og nivåer vurderes opp mot kreftform og mot diagnosetidspunktet
- Man må ta stilling til mulige alternative årsaker (utenom yrke)
- Er kreftutvikling som resultat av den aktuelle eksponeringen, tidspunkt og dose plausibel?
Kilder(fjernes)
- En vurdering av årsakssammenheng må bygge på den dokumentasjonen som foreligger
- Når konklusjonene trekkes, er det viktig å angi kildene
- For de relativt få tilfelle hvor årsakssammenheng mellom eksponering og kreftform er allment akseptert, vil denne delen av vurderingen være mindre kritisk
- For alle de tilfelle hvor årsakssammenhengen mellom kreft og agens er usikker, vil denne delen av vurderingen være avgjørende for konklusjonen og sakens videre skjebne
Konklusjoner med angivelse av ev. diagnoser
- Vurdering av årsakssammenheng kan være vanskelig og krever god kjennskap til grunnlagsmaterialet (litteraturen). Lang erfaring og faglig veiledning vil ofte være nødvendig
- Det vil være mange forhold som teller, bl.a. validiteten av observasjonsstudier av den aktuelle eksponeringen og den aktuelle kreftformen
Hva finnes av vitenskapelig dokumentasjon?
- For å konkludere i retning av mulig årsakssammenheng, skal også dokumentasjonen ha en viss overbevisningskraft
- Det er gjennomført epidemiologiske studier, ikke minst case-control-studier av nær sagt de fleste kreftformer, med kartlegging av de fleste mulige eksponeringsagens
- Det er grunn til å regne med publikasjonsbias: Uventede positive assosiasjoner blir publisert, mens mangel på assosiasjon forblir uinteressante og blir ikke publisert
- I vurderingen kan arbeidsmedisineren ha stor nytte av gode litteraturreviews og autoritative vurderinger, f.eks. fra IARC
- I vurderingen kan det også være aktuelt å skjele til eventuell kreftmerking i Stofflisten, selv om en slik merking kan bygge på dokumentasjon som ikke er tilstrekkelig for å få den akseptert av trygdeetat og forsikringsselskaper
Informasjon til den ansatte
Hva du bør informere den ansatte om
- Det er viktig å informere pasienten om ev. erstatningsrettigheter og gi veiledning i forhold til disse
